Askep Penyakit Pes atau Plague

Pes atau sampar, dikenal juga dengan istilah plaque adalah infeksi bakteri serius yang bisa mematikan. Pes juga dijuluki black death dan merupakan infeksi akut yang disebabkan oleh Yersinia pestis (sebelumnya disebut Pasteurella pestis), basilus gram-negatif non-motil dan non-sporulasi. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai konsep medik dan askep pes meliputi gambaran umum sampai intervensi keperawatan yang bisa dilakukan.

Tujuan

• Memahami epidemiologi, penyebab, penularan, serta tanda dan gejala yang mucul pada pasien dengan infeksi pes

• Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan pasien dengan infeksi pes

• Memahami masalah keperawatan yang sering muncul pada askep pes

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep pes

• Melakukan edukasi pasien dan pencegahan penularan pada askep Pes

Image by CDC on https://www.cdc.gov

Konsep Medik dan Askep Pes

Pendahuluan

Pes adalah infeksi zoonosis yang telah mempengaruhi manusia selama ribuan tahun,  biasanya ditularkan ke manusia melalui gigitan kutu yang terinfeksi pada hewan pengerat lalu ke manusia yang merupakan hospes insidental. Penularan dari anjing ke manusia pernah dilaporkan pada tahun 2014 di Colorado. Vektor yang paling menonjol adalah Xenopsylla cheopis (kutu tikus oriental).

Pes muncul dalam beberapa bentuk antara lain Pes bubonik adalah bentuk yang paling umum dan menyebabkan pembengkakan supuratif (bubo) khas pada kelenjar limfa, dari sinilah bentuk infeksi ini dinamai. Bentuk kedua adalah pes septisemik, yaitu bentuk sistemik yang parah dan cepat. bentuk ketiga yaitu pes pneumonik, yang bisa primer maupun mengikuti dua bentuk lain.

Jika tidak ditangani, tingkat mortalitas pada pest bubonik dan septisemik adalah 60%, sedangkan pada  pneumonik mendekati 100%. Jika ditangani, tingkat mortalitasnya sekitar 18%, sebagian besar kematian disebabkan oleh keterlambatan penanganan, dan faktor lainseperti usia dan kondisi fisik pasien.

Penyakit Pes disebabkan oleh bakteri gram negatif berbentuk coccobacillus yang disebut sebagai Yersinia pestis. Yersinia dinamai untuk menghormati Alexander Yersin, yang berhasil mengisolasi bakteri ini pada tahun 1894 selama pandemi yang dimulai di Cina pada tahun 1860-an. Wabah paling sering ditularkan melalui vektor, yaitu oleh kutu ke berbagai populasi hewan pengerat. Vektor klasik adalah kutu tikus oriental Xenopsylla cheopis.

Secara historis, Pes telah dikenal selama berabad-abad sebagai penyebab 3 pandemi utama sejak 430-427 SM. Pandemi besar kedua adalah Black Death yaitu tahun 1347-1351 yang bertanggung jawab atas jutaan kematian di seluruh Eropa.

Meskipun infeksi pes telah dianggap sebagai penyakit Abad Pertengahan, beberapa wabah di India dan Afrika selama 20 tahun terakhir telah memicu kekhawatiran akan pandemi global lainnya. Karena jumlah kasus manusia telah meningkat dan wabah muncul kembali di berbagai negara setelah bertahun-tahun menghilang.

Salah satu alasan munculnya kembali penyakit pes yang mungkin adalah pemanasan global, dimana kondisi ini ideal untuk meningkatkan prevalensi Yersinia pestis pada populasi inang. Satu penelitian memperkirakan peningkatan lebih dari 50% prevalensi host pes dengan peningkatan 1º C suhu di musim semi.

Alasan lain mungkin ledakan populasi manusia di seluruh dunia, yang menyebabkan meningkatnya kontak antara manusia dengan satwa liar. Selain itu, peningkatan populasi yang dramatis akan berkontribusi pada kondisi kepadatan penduduk dan sanitasi yang buruk sehinggan meningkatnya lingkungan ideal untuk  berkembang biaknya inang dan vektor pes.

Yersinia pestis Aerosol yang menyebabkan pes pneumonia primer, telah diidentifikasi oleh para ahli bioterorisme sebagai salah satu potensi yang bisa dikembangkan sebagai senjata bioterorisme karena menyebabkan kematian yang sangat tinggi.

Serapannya yang tinggi ke hewan enzootik, epizootik dan manusia, serta kemampuannya untuk menyebar ke area yang luas, merupakan alasan Yersinia Pestis Aerosol diklasifikasikan sebagai Kategori A atau prioritas tinggi sebagai  agen bioterorisme oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC).

Epidemiologi

Antara tahun 2010 sampai 2015 terdapat 39 kasus penyakit pes dilaporkan di Amerika Serikat yang mengakibatkan 5 kematian. Walaupun bisa mempengaruhi segala usia, sekitar setengah dari kasus tersebut  melibatkan individu berusia 12-45 tahun. Risikonya sedikit lebih tinggi pada laki-laki, diperkirakan karena kemungkinan karena aktivitas di luar ruangan yang lebih tinggi pada  laki-laki sehingga meningkatkan risiko mereka terpapar vektor.

Selama periode 1970-2018, sekitar 15 negara bagian AS melaporkan setidaknya satu kasus wabah pes. Dari negara bagian Arizona, California, Colorado, New Mexico, dan Utah, 49 kasus wabah pes dan 3 kematian terkait dilaporkan dari 1994-1999.

Pada tahun 2006, 13 kasus wabah pes dilaporkan di antara penduduk New Mexico, Colorado, California, dan Texas, dua di antaranya mengakibatkan kematian. Daerah wabah enzootik terbesar adalah di Amerika Utara - barat daya Amerika Serikat dan daerah pesisir Pasifik.

Dalam beberapa tahun terakhir dan dengan potensi ancaman bioterorisme, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) telah menetapkan Yersinia pestis sebagai agen bioterorisme Kategori A. Terdapat 2 peristiwa sejarah, yaitu pengepungan Caffa pada tahun 1346 dan pelepasan basil pes yang diakui dalam Perang Tiongkok-Jepang kedua dan Perang Dunia II, dikutip contoh efek pelepasan wabah yang disengaja ke populasi yang rentan.

Hewan yang menjadi reservoir di Amerika antara lain tupai, kelinci, dan anjing padang rumput. Selain itu, peran kucing domestik dalam penularan wabah telah ditetapkan sejak akhir 1970-an. Dari 1977-1998, 23 kasus pes yang terkait dengan kucing dilaporkan dari negara bagian barat. Dalam kejadian ini, penularan melalui inhalasi lebih umum daripada bentuk lainnya.

Secara global sebagian besar kasus wabah yang dilaporkan di luar Amerika Serikat berasal dari negara-negara berkembang di Afrika dan Asia. Selama tahun 1990-1995, sebanyak 12.998 kasus infeksi yersinia pestis dilaporkan ke Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), terutama dari negara-negara seperti India, Zaire, Peru, Malawi, dan Mozambik.

Negara-negara berikut melaporkan lebih dari 100 kasus pest yaitu Cina, Kongo, India, Madagaskar, Mozambik, Myanmar, Peru, Tanzania, Uganda, Vietnam, dan Zimbabwe. Beberapa terletak di daerah di timur laut Brasil. Pest juga telah dilaporkan dari Malawi dan Zambia.

WHO melaporkan bahwa, pada tahun 2003, 9 negara melaporkan total 2.118 kasus wabah dan 182 kematian, masing-masing 98,7% dan 98,9% dilaporkan dari Afrika. Saat ini, 3 negara paling endemik adalah Madagaskar, Republik Demokratik Kongo, dan Peru.

Untuk Mortalitas dan Morbiditas, Risiko kematian terkait pest tergantung pada jenisnya dan apakah individu yang terinfeksi menerima perawatan yang tepat.

Penyebab

• Gigitan kutu dari inang hewan pengerat yang terinfeksi (tikus, tupai, anjing padang rumput, atau kelinci)

• Memegang hewan yang terinfeksi atau jaringannya

• Bisa berkembang ke bentuk pneumonik sekunder yang sangat menular dan ditularkan oleh tetesan kecil respiratorik yang terkontaminasi

• Inhalasi Yersinia pestis dalam laboratorium (terutama bentuk pneumonik)

Patofisiologi

Yersinia pestis adalah coccobacillus gram negatif nonmotil, pleomorfik, yang tidak berspora. Bakteri menguraikan endotoksin lipopolisakarida, koagulase, dan fibrinolisin yang merupakan faktor utama dalam patogenesis pes. Patofisiologi wabah pada dasarnya melibatkan dua fase yaitu siklus di dalam kutu dan siklus di dalam manusia.

Setelah menghisap darah yang terinfeksi, bakteri bertahan hidup di usus tengah kutu berkat plasmid encoded phospholipase D yang melindungi mereka dari enzim pencernaan. Bakteri berkembang biak tanpa hambatan di usus tengah untuk membentuk massa yang memanjang dari lambung proksimal ke kerongkongan melalui struktur seperti sfingter dengan gigi tajam yang disebut proventrikulus.

Kondisi ini memerlukan adanya gen penghasil hemin, yang diperlukan untuk pembentukan biofilm yang memungkinkan kolonisasi proventrikulus. Kutu kemudian mencoba untuk mendapatkan makanan dengan menggigit inang kemudian memuntahkan massa yang terinfeksi ke dalam aliran darah inang.

Setelah kutu menggigit inang yang rentan, basil bermigrasi ke kelenjar getah bening regional, difagositosis oleh fagosit polimorfonuklear dan mononuklear, dan berkembang biak secara intraseluler.

Kelangsungan hidup dan replikasi dalam makrofag mungkin sangat penting pada tahap awal penyakit. Kelenjar getah bening yang terlibat menunjukkan konsentrasi basil pes yang padat, penghancuran arsitektur normal, dan nekrosis meduler. Dengan lisis fagosit berikutnya, bakteremia dapat terjadi dan dapat menyebabkan invasi ke organ lainnya.

Beberapa cara penularan Pest pada manusia:

• Tergigit kutu

• Paparan manusia dengan Pes pneumonia

• Penanganan bangkai yang terinfeksi

• Goresan atau gigitan dari kucing domestik yang terinfeksi

• Paparan aerosol yang mengandung basil penyebab Pes

Cara lain potensial penularan Pes pada manusia adalah kontak dengan anjing yang terinfeksi. Pada tahun 2014, laboratorium Departemen Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Colorado (CDPHE) mengisolasi Yersinia pestis dalam spesimen darah dari seorang pria yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia.

Penyelidikan lebih lanjut menemukan bahwa anjing pria itu baru saja meninggal karena hemoptisis dan bahwa 3 orang lain yang melakukan kontak dengan anjing tersebut mengalami gejala pernapasan dan demam. Spesimen dari anjing dan tiga orang lainnya menunjukkan bukti infeksi Yersinia pestis akut.

Tanda dan gejala

Pes bubonik

Bentuk yang lebih ringan

• Tidak enak badan

• Nyeri atau perih di nodus limfa regional

• Kerusakan nodus limfa (aksilari atau inguinal) yang akhirnya mengakibatkan bubo yang menyakitkan, terinflamasi, dan bisa supuratif

• Area hemoragis bisa menjadi nekrotik dan terlihat gelap (karena itu, penyakit ini dinamai "black death")

Bentuk parah yang berkembang cepat

• Nyeri abdominals

• Menggigil

• Kolaps sirkulatorik

• Konstipasi yang diikuti diare (sering berdarah)

• Sakit kepala

• Gejala bisa berkembang cepat dan pasien bisa sekarat dalam waktu beberapa jam

• Mialgia

• Mual muntah

• Ptekia

• Prostrasi

• Bentuk dramatis yang berkembang cepat

• Gelisah, disorientasi, delirium

• Kulit berburik

• Berjalan dengan terhuyung-huyung

• Demam tinggi mendadak dengan suhu 103° sampai 106° F (39,4° sampai 41,1° C)

• Toksemia 

Pest septisemik

• Toksisitas

• Hiperpireksia

• Kejang

• Prostrasi

• Syok

• Koagulasi intravaskular terdiseminasi (disseminated intravascular coagulation - DIC)

• Efusi peritoneal atau pleural

• Perikarditis

• Meningitis

• Pasien bisa mencapai tahap terminal jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat

Pes pneumonik

Primer

• Prostrasi akut

• Distres respiratorik

• Kematian biasanya dalam waktu 2 sampai 3 hari setelah serangan

• Demam tinggi

• Menggigil

• Sakit kepala parah

• Takikardia

• Takipnea

• Dispnea

• Batuk produktif (pertama-tama mengeluarkan sputum mukoid, kemudian batuk berbusa merah muda atau merah)

Sekunder

Batuk yang menghasilkan sputum berdarah dan merupakan sinyal komplikasi perluasan pulmoner bentuk bubonik.

Pemeriksaan Diagnostik

• Bubo khas dan riwayat paparan hewan pengerat dengan kuat menunjukkan pes bubonik. Pulasan berwarna dan kultur Yersinia pestis (didapat dari sedikit cairan yang diaspirasi dari lesi kulit) memastikan diagnosis.

• Pemeriksaan postmortem hamster yang diinokulasi dengan sampel darah atau drainase purulen akan mengisolasi organisme.

• Jumlah sel darah putih di atas 20.000/jul disertai meningkatnya leukosit polimorfonuklear dan reaksi hemoaglutinasi (kenaikan titer antibodi) merupakan temuan laboratoris dalam pes bubonik.

• Pulasan berwarna dan kultur darah yang mengandung Y.pestis bersifat diagnostik dalam pes septisema.

• Diagnosis pes pneumonik membutuhkan sinar-X dada untuk menunjukkan pneumonia fulminan dan pulasan berwarna dan kultur sputum untuk mengidentifikasi Y.pestis.

• Pemeriksaan diagnostik yang cepat untuk pes bubonik dan pneumonik menggunakan antibodi monoklonal untuk antigen F Yersinia pestis dan memiliki sensitivitas sebesar 100%, dan  hasilnya keluar dalam waktu 15 menit serta bisa hidup selama 21 hari pada suhu 60° F (15,6° C).

Penatalaksanaan

• Streptomisin merupakan agens yang telah terbukti paling efektif dalam menangani Yersinia pestis. Obat efektif lainnya meliputi gentamicin, doksisiklin, dan chloramphenicol.

• Manajemen suportif bertujuan mengontrol demam, syok, dan sawan dan untuk mempertahankan keseimbangan cairan.

• Glukokortikoid digunakan untuk melawan toksemia dan syok yang membahayakan jiwa.

• Diazepam (Valium) bisa digunakan untuk mengurangi kegelisahan.

• Heparin diberikan untuk menangani DIC.

Asuhan Keperawatan

Intervensi Keperawatan

• Pastikan pasien diisolasi dengan ketat, sampai setidaknya 48 jam setelah ia mulai menjalani terapi antimikrobial, jika ia tidak menunjukkan gejala respiratorik.

• Gunakan insektisida yang disetujui untuk membersihkan kutu dari tubuh dan pakaian pasien. Secara hati-hati, buang pembalut dan sprei, feses, dan sputum yang kotor. Jika pasien menderita pes pneumonik, kenakan pakaian pelindung, masker, dan sarung tangan.

• Gunakan Sarung tangan karet untuk perlindungan dari eksudat, keluaran purulen, dan spesimen laboratoris. Untuk mendapatkan informasi lanjutan, berkonsultasilah dengan kantor kontrol infeksi Anda.

• Gunakan kompres panas dan lembab pada bubo. Bubo tidak boleh dieksisi atau didrainase karena bisa menyebarkan infeksi.

• Jika pes septisemik menyebabkan nekrosis jaringan periferal, beri bantalan di palang samping ranjang dan jangan menggunakan pembatas atau papan lengan agar pasien tidak mengalami mencegah cedera lebih jauh pada jaringan nekrotik.

• Dapatkan riwayat kontak pasien sehingga mereka bisa dikarantina selama 6 hari untuk diobservasi.  Beri tetrasiklin profilaktik sesuai perintah.

• Laporkan dugaan kasus pes pada departemen kesehatan publik lokal sehingga mereka bisa mengidentifikasi sumber infeksi.

• Untuk membantu mencegah pes, cegah kontak dengan hewan liar (terutama hewan yang sakit atau mati), dan dukung program yang bertujuan mengurangi populasi serangga dan hewan pengerat. Walaupun imunisasi berefek selintas, rekomendasikan imunisasi dengan vaksin pes untuk orang yang bepergian ke area endemik maupun yang tinggal di area semacam itu.

Edukasi Pasien

• Laporkan hewan yang sakit atau mati ke departemen kesehatan setempat atau petugas karantina dan kenakan sarung tangan saat menangani hewan yang berpotensi terinfeksi.

• Hilangkan sumber makanan dan tempat bersarang bagi hewan pengerat di sekitar rumah, tempat kerja, dan tempat rekreasi dan buatlah rumah tahan hewan pengerat.

• Langkah-langkah perlindungan pribadi termasuk mengenakan pakaian pelindung dan menerapkan penolak serangga pada pakaian dan kulit untuk mencegah gigitan kutu.

• Menahan anjing dan kucing peliharaan di daerah endemik wabah dan secara teratur merawat hewan peliharaan untuk mengendalikan kutu.

• Penyemprotan bahan kimia yang tepat oleh otoritas kesehatan mungkin diperlukan untuk membunuh kutu di lokasi tertentu selama wabah.

Referensi:

1. Dillard RL, Juergens AL. 2021. Plague. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549855/
2. Pub Med.gov. 1994. Nurses's role in meeting the scourge of plague. Nurs J India. 85(11):251-2. PMID: 7667157.
3. Venkat R Minnaganti MD. 2021. Plague. Med Scape. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/235627-overview.
4. Nursing. Seri Untuk Keunggulan Klinis (2011). Menafsirkan Tanda dan Gejala Penyakit. Jakarta: PT Indeks