Askep Hipotermia Sdki Slki Siki

Hipotermia adalah kondisi ketika suhu tubuh turun dibawah kisaran normal yaitu 35 derajat celcius, dan tubuh tidak bisa beradaptasi untuk menghangatkan dirinya. Jika tidak ditangani, kondisi ini bisa berdampak serius dan menjadi keadaan darurat medis. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai konsep teori dan askep hipotermia menggunakan pendekatan Sdki Slki dan Siki.

Image by Ed Yourdon on Wikimedia.org

Askep Hipotermia Pendekatan Sdki Slki Siki

Pendahuluan

Hipotermia terjadi ketika kehilangan panas tubuh lebih besar daripada tingkat penyerapan atau yang diproduksinya, sehingga tubuh tidak bisa mempertahankan homeostasis dan fungsinya. Hipotermia menggambarkan keadaan dimana mekanisme tubuh yang terkait dengan pengaturan suhu tidak bisa mengkompensasi adanya stressor dingin.

Berbagai hal bisa memicu hipotermia, seperti hipotermia aksidental yang sering terjadi akibat kurangnya antisipasi terhadap paparan cuaca dingin lingkungan, contohnya pada para pendaki yang tidak mempersiapkan peralatan pendakian sesuai standar. 

Secara umum hipotermia dikategorikan menjadi hipotermia primer dan sekunder. Hipotermia primer adalah penurunan suhu tubuh dibawah normal yang disebabkan oleh paparan lingkungan tanpa ada kondisi medis yang mendasari dan menyebabkan gangguan pengaturan suhu tubuh. Sedangkan Hipotermia sekunder adalah penurunan suhu tubuh dibawah normal akibat penyakit medis yang menyebabkan penurunan set-point termoregulator  suhu tubuh di hipotalamus.

Gejala yang muncul akibat hipotermia bervariasi tergantung pada tingkat keparahannya. Keparahan hipotermia dikelompokan berdasarkan suhu inti menjadi ringan, sedang, atau berat. 

Penyebab

Hipotermia bisa disebabkan oleh faktor internal maupun eksternal. Beberapa hal yang menjadi etiologi hipotermi antara lain:

Penurunan Produksi Panas

Penurunan produksi panas tubuh bisa terjadi akibat gangguan medis tertentu, misalnya gangguan endokrin seperti hipopituitarisme, hipoadrenalisme, dan hipotiroidisme. Penyebab medis lainnya yang bisa menimbulkan hipotermia antara lain malnutrisi berat, hipoglikemia, dan inefisiensi neuromuskular yang sering muncul pada pasien dengan usia lanjut.

Peningkatan Kehilangan Panas

Hipotermia akibat peningkatan kehilangan panas dapat terjadi pada seseorang yang mengalami eritroderma seperti pada luka bakar atau psoriasis. Hal ini terjadi karena penurunan kemampuan tubuh untuk mempertahankan panas.

Selain itu, penyebab iatrogenik seperti cairan infus yang dingin, pengobatan heat stroke yang berlebihan, atau persalinan darurat dapat menimbulkan hipotermia akibat peningkatan kehilangan panas.

Peningkatan kehilangan panas sebagai etiologi hipotermi juga bisa terjadi pada pasien yang mengalami vasodilatasi akibat induksi obat-obatan atau zat toksik.

Gangguan Termoregulasi

Berbagai penyakit dapat dikaitkan dengan gangguan termoregulasi, tapi sebagian besar merupakan gangguan yang bermuara pada kegagalan hipotalamus untuk mengatur suhu inti tubuh, seperti Trauma Kepala dan SSP, Stroke, gangguan toksikologi dan metabolisme, perdarahan intrakranial, penyakit parkinson, tumor otak, penyakit wernicke, dan multiple sclerosis.

Penyebab lain

Penyebab lain yang bisa menimbulkan hipotermia antara lain sepsis, trauma multipel, pankreatitis, henti jantung berkepanjangan, dan uremia.

Hipotermia juga bisa terkait dengan pemberian obat-obatan seperti beta-blocker, clonidine, meperidin, neuroleptik, dan obat obat untuk anestesi umum. Beberapa jenis zat seperti etanol, fenotiazin, dan obat penenang hipnotik juga mengurangi kemampuan tubuh untuk berespon terhadap suhu lingkungan yang rendah.

Patofisiologi

Suhu inti adalah keseimbangan antara panas yang dihasilkan oleh tubuh dan kehilangan panas ke lingkungan sekitarnya. Suhu rata-rata normal seseorang adalah 36.5 - 37 derajat celcius dengan variasi 0.5 derajat.

Tubuh mempertahankan suhu inti agar tetap stabil melalui keseimbangan produksi panas dan kehilangan panas. Saat istirahat, manusia menghasilkan 40-60 kilo kalori (kkal) panas per meter persegi luas permukaan tubuh melalui metabolisme seluler, terutama di hati dan jantung. Produksi panas meningkat jika terjadi kontraksi otot lurik, seperti menggigil dapat meningkatkan laju produksi panas 2-5 kali.

Kehilangan panas terjadi melalui empat mekanisme: radiasi, konduksi, konveksi, dan penguapan. Radiasi terjadi ketika energi panas atau elektromagnetik berpindah antara satu sama lain. Konduksi terjadi ketika panas dipindahkan antara dua benda yang bersentuhan satu sama lain. Konveksi adalah kehilangan panas yang terjadi ketika molekul udara bergerak melewati suatu benda. Penguapan adalah reaksi endotermik yang menyebabkan zat cair menjadi gas. 

Radiasi merupakan bentuk kehilangan panas tubuh manusia yang paling signifikan. Dalam kondisi dingin dan kering, 55-65% kehilangan panas tubuh terjadi melalui mekanisme ini. 

Sedangkan mekanisme konduksi dan konveksi bisa menghilangkan panas tubuh sekitar 15%, dan merupakan penyebab hipotermia aksidental dimana terjadi kehilangan panas konvektif ke udara dingin dan ketika berada dalam air dingin atau pakaian basah dalam kecelakaan tenggelam atau terendam air.  

Pengaturan suhu tubuh dilakukan oleh hipotalamus dan dipertahankan oleh berbagai mekanisme saraf otonom. Hipotalamus menerima input dari reseptor termal sentral dan perifer. 

Jika terjadi  peningkatan stres dingin, hipotalamus akan bekerja untuk meningkatkan produksi panas metaboliknya melalui berbagai mekanisme mencakup vasokonstriksi perifer, metabolik, respon perilaku, dan meningkatkan produksi panas. 

Tubuh akan meningkatkan produksi panas dengan cara meningkatkan kontraksi otot seperti menggigil. Menggigil dapat meningkatkan tingkat produksi panas 2 sampai 5 kali lipat dari awal. Ambang batas untuk menggigil adalah 1 derajat lebih rendah dari pada vasokonstriksi dan dianggap sebagai mekanisme upaya terakhir oleh tubuh untuk mempertahankan suhu. 

Selain menggigil, akan terjadi peningkatan aktivitas tiroid, katekolamin, dan respons adrenal. Tubuh juga akan mencoba untuk menghindari kehilangan panas lebih lanjut melalui simpatis yang dimediasi oleh vasokonstriksi pembuluh darah perifer yang diinduksi oleh dingin.

Jika mekanisme pertahanan ini gagal mengatasi penurunan suhu, maka sistem organ, termasuk neurologis, metabolik, dan jantung bisa berhenti berfungsi dan akhirnya menyebabkan kematian. Aritmia atrium dan ventrikel dapat terjadi akibat hipotermia, asistol dan fibrilasi ventrikel telah dicatat terjadi secara spontan pada suhu inti di bawah 25-28°C. 

Bayi baru lahir tidak memiliki mekanisme menggigil. Hal ini disebabkan oleh sistem saraf yang belum matang. hal ini menyebabkan bayi lebih rentan untuk mengalami hipotermia dibandingkan anak atau orang dewasa. 

Hipotermia secara progresif menekan Susunan Saraf Pusat, menurunkan metabolisme secara linier seiring dengan turunnya suhu inti. Pada suhu inti kurang dari 33°C, aktivitas listrik otak menjadi tidak normal, antara 19°C - 20°C sudah dapat menimbulkan kematian otak. 

Jaringan akan menurunkan konsumsi oksigen pada suhu yang rendah, tidak jelas apakah ini disebabkan oleh penurunan laju metabolisme atau afinitas hemoglobin yang lebih besar untuk oksigen ditambah dengan gangguan ekstraksi oksigen dari jaringan hipotermia.

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang timbul pada pasien hipotermia biasanya tergantung pada tingkat hipotermia yang dialami, apakah masuk kategori hipotermia ringan, sedang atau berat.

Hipotermia ringan (32-35 derajat Celcius)

Manifestasi klinis seringkali tidak kentara dengan gejala yang tidak jelas seperti lapar, mual, kelelahan, menggigil, dan kulit pucat kering. Pasien sering mengalami peningkatan tonus otot, peningkatan tekanan darah, takikardia, dan takipnea yang merupakan upaya tubuh untuk mempertahankan termoregulasi. 

Pasien sering terlihat menggigil, tetapi jika sudah kehabisan energi biasanya menggigil tidak akan terjadi. Bisa juga terjadi penurunan kemampuan kognitif, memori, dan penurunan kesadaran. Beberapa pasien bisa mengalami ataksia dan disartria. 

Pasien juga mungkin mengalami diuresis akibat dingin karena vasokonstriksi perifer yang menyebabkan peningkatan diuresis dan penipisan volume.

Hipotermia Sedang (28 - 32 derajat Celcius)

Pasien akan mengalami penurunan kognitif dan kesadaran. Depresi Susunan Saraf Pusat (SSP) yang meningkat dapat menyebabkan hiporefleksia dengan pupil yang kurang responsif dan melebar. 

Pasien mungkin menjadi hipotensi dengan bradikardi dan bradipnea. Menggigil biasanya berhenti antara 30 - 32 derajat celcius. Kerentanan terhadap disritmia meningkat dengan fibrilasi atrium.

Hipotermia berat (kurang dari 28 derajat Celcius)

Aliran darah serebral terus menurun hingga pasien menjadi tidak responsif. Tekanan darah, detak jantung, dan curah jantung terus menurun. Peningkatan kerentanan terhadap disritmia atrium dan junctional. Kemacetan paru, oliguria ekstrim, dan arefleksia dapat terjadi. Pada akhirnya bisa timbul kegagalan kardiorespirasi.

Pemeriksaan

Karena hipotermia merupakan kondisi yang tidak stabil, fokus awal penilaian awal yang dilakukan adalah CAB (Sirkulasi, jalan nafas, dan pernafasan). Setelah dievaluasi dan dikelola, semua pakaian harus dilepaskan jika basah dan diganti dengan selimut hangat untuk menutupi tubuh pasien.

Pemeriksaan laboratorium standar dilakukan mencakup glukosa finger-stick, hitung darah lengkap, pemeriksaan metabolik dan elektrolit serum, BUN, dan kreatinin. 

Pasien hipotermi mungkin mengalami peningkatan hemoglobin dan hematokrit karena diuresis dingin akibat gangguan sekresi hormon antidiuretik. Penilaian ulang elektrolit kira-kira setiap 4 jam adalah prosedur yang direkomendasikan saat resusitasi pasien hipotermia sedang hingga berat. 

Jika perlu bisa dilakukan pemeriksaan koagulasi untuk menyingkirkan koagulopati. Fibrinogen juga harus diperiksa untuk menyingkirkan koagulasi intravaskular diseminata. Laktat serum, kreatinin kinase, troponin, TSH, kortisol, skrining toksikologi, fibrinogen, lipase, magnesium, dan laboratorium lain yang dianggap perlu mungkin bisa dilakukan sesuai indikasi.

Pemeriksaan radiologi diperlukan jika dicurigai pasien  mengalami trauma, atau kejadian lain yang menyebabkan paparan dingin berkepanjangan. Pada Foto dada, tidak jarang pasien hipotermia berat menunjukkan tanda-tanda edema paru. 

USG dapat digunakan untuk mengkonfirmasi aktivitas jantung dan status volume. CT kepala mungkin bermanfaat bagi individu yang status mentalnya menurun dengan pengukuran suhu inti atau jika ada kekhawatiran akan trauma.

Penatalaksanaan

Pra Rumah Sakit

Manajemen pra-rumah sakit berfokus pada pencegahan kehilangan panas lebih lanjut, menghangatkan kembali suhu inti tubuh, dan menghindari pencetus fibrilasi ventrikel atau irama jantung patologis lainnya. Pasien yang sadar dapat mengalami fibrilasi ventrikel secara tiba-tiba.

Pasien yang mengalami hipotermia akibat tenggelam atau terendam dalam air dingin berisiko tinggi mengalami fibrilasi ventrikel sehingga sebaiknya meminimalisir gerakan.

Untuk mencegah disritmia jantung akibat hipotermia sesegera mungkin di lingkungan yang hangat untuk mengurangi kehilangan panas lebih lanjut akibat penguapan, radiasi, konduksi, atau konveksi. Lepaskan pakaian basah dan ganti dengan selimut kering atau kantong tidur.

Mulailah penghangatan eksternal aktif dengan kompres hangat misalnya botol air hangat yang ditempatkan di aksila, inguinal, dan perut. Waspadai risiko timbulnya luka bakar permukaan tubuh akibat upaya penghangatan eksternal aktif yang berlebihan. 

Dalam keadaan darurat, penolong dapat memberikan kontak kulit ke kulit dengan pasien ketika kompres panas tidak tersedia dan tidak memungkinkan untuk evakuasi.

Intra Rumah Sakit

Pasien dengan gagal napas harus diintubasi secara endotrakeal dan ditempatkan pada ventilator mekanik. Intubasi dan pemasangan kateter vaskular tidak boleh ditunda tetapi dilakukan dengan hati-hati sambil terus memantau irama jantung untuk fibrilasi ventrikel.

Ukur suhu inti menggunakan termometer esofagus, rektal, atau kandung kemih dengan pembacaan rendah. Termometer timpani tidak dapat diandalkan dalam keadaan hipotermia berat dan sebaiknya tidak digunakan. 

Tentukan apakah pasien mengalami hipotermia berat atau ringan. Pasien yang sangat hipotermia datang dengan stupor atau disritmia jantung dan suhu inti 30°C atau lebih rendah.

Pasien hipotermia ringan dapat dihangatkan kembali dengan cara apa pun yang tersedia misalnya selimut hangat dan melepaskan pakaian dingin dan basah. Penghangatan permukaan cukup dalam kasus ini, tetapi tidak efektif pada suhu tubuh yang sangat rendah.

Pada hipotermia berat memerlukan resusitasi intensif  dengan sumber daya yang ada. Perawatan berfokus untuk mempertahankan atau memulihkan perfusi jantung dan memaksimalkan oksigenasi sampai suhu inti setidaknya 32°C.

Hati-hati dalam menangani pasien yang diidentifikasi dengan hipotermia berat, dan lakukan tindakan segera untuk mencegah degenerasi aktivitas jantung menjadi disritmia yang tidak terkontrol. Disritmia jantung biasanya mulai berkembang pada suhu inti 30°C. 

Mulai pemberian oksigen yang dihangatkan dan dilembabkan, berikan cairan intravena yang dihangatkan dan letakkan selimut hangat atau lampu panas di sekitar pasien hipotermia. Mulai CPR untuk pasien hipotermia yang memburuk menjadi fibrilasi ventrikel. 

Asuhan Keperawatan

Pengkajian

• Kaji situasi penyebab dan faktor risiko untuk memandu perawatan yang tepat. Pada pasien lansia memiliki tingkat metabolisme yang menurun dan respon menggigil yang berkurang, oleh karena itu efek dingin mungkin tidak langsung terlihat.

• Catat dan pantau suhu pasien. Pada pasien dengan resiko hipotermia suhu oral dianggap lebih dapat diandalkan daripada timpani atau aksila. Sedangkan untuk pasien hipotermia, suhu inti dapat dipantau menggunakan kateter arteri pulmonalis yang peka terhadap suhu atau kateter kandung kemih.

• Pantau detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah pasien. Detak jantung dan tekanan darah biasanya turun saat hipotermia. Pada hipotermia sedang hingga berat terjadi peningkatan risiko fibrilasi ventrikel dan disritmia lainnya.

• Kaji riwayat penyalahgunaan obat, termasuk antipsikotik, opioid, dan alkohol. Kelompok obat ini berkontribusi pada vasodilatasi dan kehilangan panas.

• Kaji nutrisi dan berat badan pasien. Nutrisi yang buruk berkontribusi pada penurunan cadangan energi dan membatasi kemampuan tubuh untuk menghasilkan panas.

• Kaji perfusi perifer pasien. Hipotermia awalnya memicu penyempitan pembuluh darah perifer sebagai mekanisme kompensasi untuk meminimalkan kehilangan panas dari ekstremitas. Kulit pasien akan terlihat pucat dan dingin saat disentuh dengan capillary refill yang melambat. Saat hipotermia berlanjut biasanya terjadi vasodilatasi yang mempercepat hilangnya panas. 

• Pantau asupan cairan dan haluaran urine . Penurunan output dapat menunjukkan dehidrasi atau perfusi ginjal yang buruk. Hindari kelebihan cairan untuk mencegah edema paru, pneumonia, dan peningkatan beban jantung serta ginjal yang sudah terganggu.

• Periksa elektrolit, gas darah arteri, dan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi. Asidosis dapat muncul dari hipoventilasi dan hipoksia.

• Kaji adanya radang dingin jika pasien telah lama terpapar lingkungan yang dingin. Hipotermia parah bisa menyebabkan terbentuknya kristal es di dalam sel yang akhirnya menyebabkan sel pecah dan mati.

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan Sdki Slki Siki

1. Hipotermia (Sdki D.0131)

Luaran: Termoregulasi Membaik (Slki L.14134)

• Menggigil menurun
• Suhu tubuh membaik
• Suhu kulit membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Manajemen Hipotermia (Siki I.14507)

• Monitor suhu tubuh
• Identifikasi penyebab hipotermia (mis: terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
• Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (mis: hipotermia ringan: takipnea, disartria, menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun; hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)
• Sediakan lingkungan yang hangat (mis: atur suhu ruangan, inkubator)
• Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
• Lakukan penghangatan pasif (mis: selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
• Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis: kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kanguru)
• Lakukan penghangatan aktif internal (mis: infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)
• Anjurkan makan/minum hangat

b. Terapi Paparan Panas (Siki I.14586)

• Identifikasi kontraindikasi penggunaan terapi (mis: penurunan atau tidak adanya sensasi, penurunan sirkulasi)
• Monitor suhu alat terapi
• Monitor kondisi kulit selama terapi
• Monitor kondisi umum, kenyamanan, dan keamanan selama terapi
• Monitor respon pasien terhadap terapi
• Pilih metode stimulasi yang nyaman dan mudah didapatkan (mis: botol air panas, bantal panas listrik, lilin parafin, lampu)
• Pilih lokasi stimulus yang sesuai
• Bungkus alat terapi dengan menggunakan kain
• Gunakan kain lembab di sekitar area terapi
• Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
• Hindari melakukan terapi pada daerah yang mendapatkan terapi radiasi
• Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
• Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri

2. Termoregulasi Tidak Efektif (Sdki D.0149)

Luaran: Termoregulasi Membaik (Slki L.14134)

• Menggigil menurun
• Suhu tubuh membaik
• Suhu kulit membaik

Intervensi Keperawatan : Regulasi Temperatur (Siki I.14578)

• Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil (36,5 – 37,5°C)
• Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
• Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
• Monitor warna dan suhu kulit
• Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
• Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
• Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
• Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
• Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir (mis: bahan polyethylene, polyurethane)
• Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
• Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
• Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
• Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
• Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis: selimut, kain bedongan, stetoskop)
• Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atau kipas angin
• Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu
• Gunakan Kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack, atau gel pad dan intravaskular cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
• Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
• Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
• Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
• Demonstrasikan Teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR

Referensi:

1. Hieu Duong, Gaurav Patel, & Cynthia A.Holt. 2022. Hypothermia (Nursing). Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing.
2. James Li MD. 2021. Hypothermia. Med Scape. Emedicine
3. Gill Wayne BSN, RN. 2022. Hypothermia Nursing Care Plan. Nurses Labs
4. PPNI, 2017.  Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
5. PPNI, 2018.  Standar Intervensi Keperawatan Indonesia edisi (SIKI) 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
6. PPNI, 2019.  Standar  Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta