Askep Aritmia Jantung Sdki Slki Siki

Aritmia adalah masalah dengan kecepatan atau ritme detak jantung, baik berdetak terlalu cepat terlalu lambat, atau dengan ritme yang tidak teratur. Aritmia disebabkan oleh perubahan jaringan dan aktifitas jantung atau sinyal listrik yang mengontrol detak jantung. Perubahan ini bisa diakibatkan oleh penyakit, cedera, atau genetika. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai konsep medik dan askep aritmia dengan menggunakan pendekatan Sdki Slki Siki.

Tujuan

• Memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, serta tanda dan gejala yang muncul pada pasien aritmia jantung

• Memahami pemeriksaan, komplikasi, dan penatalaksanaan pasien dengan aritmia jantung

• Mengidentifikasi Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada askep aritmia menggunakan pendekatan Sdki

• Merumuskan luaran dan kriteria hasil pada askep aritmia dengan menggunakan pendekatan Slki

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep aritmia dengan menggunakan pendekatan Siki

• Melakukan edukasi pasien dan keluarga pada askep aritmia

Gambar: wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Aritmia Jantung

Pendahuluan

Aritmia adalah perubahan abnormal pada detak jantung seperti tidak teratur, detak jantung yang cepat atau takikardia, dan detak jantung yang lambat atau bradikardia.

Aritmia ditandai dengan lokasi asalnya di jantung dan gejala yang dialami pasien saat aritmia terjadi. Aritmia yang berasal dari atrium disebut aritmia atrium atau supraventrikular. Aritmia yang berasal dari ventrikel disebut aritmia ventrikel. Aritmia atrium dan ventrikel dapat terjadi pada individu dengan atau tanpa gangguan jantung lainnya.

Bradikardia yang terjadi  karena kelainan inisiasi detak jantung atau transmisi impuls listrik di dalam jantung, disebut gangguan konduksi. Secara umum, aritmia ventrikel yang berhubungan dengan penyakit jantung struktural dan kelainan genetik dapat menyebabkan kondisi yang paling serius dan berpotensi mengancam jiwa dan membahayakan.

Aritmia dapat bermanifestasi dalam berbagai cara atau pada beberapa pasien dengan aritmia bisa juga tidak menunjukkan gejala. Beberapa orang mungkin mengalami palpitasi atau sensasi berdebar di dada, ketidaknyamanan dada, dispnea, atau sinkop.

Sinkop atau pingsan, didefinisikan sebagai hilangnya kesadaran dan postural secara tiba-tiba dengan pemulihan spontan. Atau dengan kata lain sinkop adalah periode kesadaran yang berubah. Sinkop jantung disebabkan oleh aliran darah yang tidak memadai ke otak dari penyebab jantung apa pun, seperti obstruksi aliran, gangguan irama atau konduksi yang mengakibatkan curah jantung tidak memadai.

Sinkop jantung dapat disebabkan oleh bradikardia, takikardia, penyakit katup, atau penyakit miokardium yang menyebabkan hipotensi. Sinkop jantung juga dapat disebabkan oleh penyebab nonaritmia, seperti sinkop vasovagal  yang dimediasi oleh pelepasan saraf vagus dimana hal ini adalah murni vasodepresor  tanpa komponen cardioinhibitory atau bradikardi.

Penyebab noncardiac kehilangan kesadaran antara lain epilepsi dan pseudoseizures dari penyakit kejiwaan. Karena sinkop adalah gejala dan bukan merupakan penyakit itu sendiri, penting untuk mengidentifikasi secara akurat penyebab dasarnya.

Tipe Aritmia

Bradikardia didefinisikan sebagai denyut jantung kurang dari 60 denyut per menit dan memerlukan pengobatan jika disertai dengan gejala, yang mungkin termasuk kelelahan, lesu, mual, sesak napas, kebingungan mental, pusing, dan sinkop.

Diagnosis bradikardia tanpa adanya gejala jarang menjadi indikasi pengobatan, misalnya implantasi alat pacu jantung. Gejala mendorong perlunya intervensi.

Takikardia atau kadang-kadang disebut takiaritmia biasanya berasal dari supraventrikular atau ventrikel. Aritmia supraventrikular bisa sangat bergejala seperti atrioventrikular nodal reentrant tachycardia (AVNRT), atrioventrikular reentrant tachycardia (AVRT), atrial flutter, dan fibrilasi atrium.

Fibrilasi atrium adalah jenis aritmia yang paling umum pada populasi dengan usia yang lebih tua, karena prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Fibrilasi atrium sangat penting karena konsekuensinya menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

Aritmia ventrikel dapat terjadi secara terpisah atau berhubungan dengan penyakit jantung struktural dan kelainan genetik. Seperti aritmia supraventrikular, aritmia ventrikel yang terjadi pada kondisi jantung yang secara struktural normal dan tanpa adanya penyakit genetik umumnya tidak mengancam jiwa meskipun dapat melemahkan.

Aritmia ventrikel paling umum yang memerlukan pengobatan adalah yang terjadi terkait dengan penyakit arteri koroner. Mereka bertanggung jawab atas serangan jantung dan kematian jantung mendadak, dan bukan merupakan kondisi kronis.

Epidemiologi

Aritmia supraventrikular selain fibrilasi atrium dan atrial flutter paling sering terjadi pada orang dengan usia yang relatif muda. Sedangkan Insiden fibrilasi atrium meningkat seiring bertambahnya usia, kira-kira dua kali lipat setiap dekade kehidupan dan merupakan faktor risiko independen untuk kematian.

Di Amerika Serikat insiden aritmia diperkirakan sekitar 0,04 persen, dan pada usia 75 tahun itu adalah 11,6 persen. Diprediksi bahwa jumlah pasien dengan fibrilasi atrium di Amerika Serikat kemungkinan akan meningkat 2,5 kali lipat dalam 50 tahun ke depan sebagai konsekuensi dari penuaan populasi, dari sekitar 2,3 juta orang menjadi 5,6 juta pada tahun 2050. Sebuah penelitian yang lebih baru memproyeksikan jumlah orang dengan fibrilasi atrium di Amerika Serikat mungkin melebihi 10 juta pada tahun 2050.

Berdasarkan data dari Resuscitation Outcomes Consortium, diperkirakan sekitar 295.000 serangan jantung di luar rumah sakit terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Sekitar 60 persen kematian jantung mendadak dirawat oleh layanan medis darurat, dan 31 persen pasien henti jantung di luar rumah sakit menerima resusitasi jantung paru.

Sebagian besar kematian jantung yang tidak terduga dianggap sebagai akibat sekunder dari aritmia ventrikel, dan sekitar 80 persen henti jantung di luar rumah sakit terjadi di lingkungan pribadi atau tempat tinggal.

Insiden aritmia ventrikel nonfatal tidak terdokumentasi dengan baik, meskipun dalam praktiknya tidak jarang. Kejadian aritmia akibat penyakit kongenital sangat tergantung pada mutasi genetik tertentu. Sindrom long QT terjadi pada sekitar 1 dari 3.000 individu, tetapi risikonya sangat tergantung pada riwayat individu pasien dan lokasi mutasi genetik.

Penyebab

Aritmia biasanya disebabkan oleh masalah dengan kelistrikan di dalam jantung, pada beberapa kasus penyebab aritmia tidak diketahui.

Impuls listrik jantung mengontrol seberapa cepat jantung berdetak. Masalah dengan impuls listrik ini dapat menyebabkan ritme yang tidak teratur. Hal ini dapat terjadi ketika sel-sel saraf yang menghasilkan sinyal listrik tidak bekerja dengan baik atau ketika sinyal listrik tidak berjalan secara normal melalui sistem konduksi jantung.

Faktor Resiko

Usia

Seiring bertambahnya usia, perubahan pada jantung seperti jaringan parut dan efek dari kondisi kronis lainnya dapat meningkatkan risiko aritmia. Orang dengan usia yang tua juga lebih mungkin untuk memiliki kondisi kesehatan, seperti tekanan darah tinggi, gagal jantung, diabetes, dan penyakit tiroid, yang dapat menyebabkan aritmia.

Aritmia yang disebabkan oleh kelainan jantung bawaan atau kondisi bawaan lebih sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.

Riwayat keluarga dan genetika

Aritmia dapat diturunkan dalam keluarga. seseorang mungkin memiliki peningkatan risiko beberapa jenis aritmia jika orang tua atau kerabat dekat lainnya menderita aritmia.

Kebiasaan gaya hidup

Risiko aritmia mungkin lebih tinggi pada orang-orang dengan gaya hidup dan kebiasaan yang tidak sehat seperti merokok, penyalahgunaan obat-obatan, dan konsumsi alkohol berlebihan.

Obat

Beberapa jenis obat-obatan untuk kondisi kesehatan lain dapat menyebabkan aritmia. Antibiotik tertentu dan alergi yang dijual bebas serta obat flu juga dapat meningkatkan risiko aritmia pada beberapa orang.

Kondisi kesehatan lainnya

Beberapa kondisi kesehatan lain dapat meningkatkan resiko aritmia seperti penyakit jantung dan pembuluh darah, penyakit ginjal, penyakit paru-paru seperti penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), Obesitas, sleep apnea, hipertiroid atau hipotiroid, dan Infeksi virus seperti influenza (flu) atau COVID-19.

Pembedahan juga bisa menjadi faktor resiko terutama pada hari-hari dan minggu-minggu awal setelah operasi yang melibatkan jantung, paru-paru, atau tenggorokan.

Faktor Pemicu

Jika memiliki faktor risiko, maka situasi tertentu dapat memicu aritmia, terutama situasi yang membuat jantung bekerja lebih keras, meningkatkan tekanan darah, atau menyebabkan tubuh melepaskan hormon stres.

Beberapa faktor pemicu aritmia antara lain:

• Kadar gula darah yang terlalu rendah atau terlalu tinggi

• Kafein dan obat-obatan penambah stamina

• Dehidrasi

• Tingkat elektrolit yang rendah, seperti kalium, magnesium, atau kalsium

• Aktivitas fisik

• Stres emosional yang kuat, kecemasan, kemarahan, rasa sakit, atau kejutan tiba-tiba

• Muntah atau batuk

Patofisiologi

Patogenesis aritmia jantung memiliki tiga mekanisme dasar yaitu Otomatisitas yang ditingkatkan atau ditekan, Aktivitas yang dipicu, dan Re Entri.

Otomatisitas adalah sifat alami dari semua miosit. Berbagai faktor yang dapat menekan atau meningkatkan otomatisitas adalah iskemia jantung, jaringan parut, gangguan elektrolit, obat jantung, usia tua, dan faktor lainnya.

Penekanan otomatisitas nodus sinoatrial (SA) dapat mengakibatkan disfungsi nodus sinus dan SSS yang merupakan indikasi umum untuk implantasi alat pacu jantung permanen (PPM). Peningkatan otomatisitas dapat mengakibatkan aritmia multipel baik untuk aritmia atrium maupun ventrikel.

Aktivitas yang dipicu yang biasanya terjadi setelah depolarisasi yang lebih awal dan yang tertunda memulai depolarisasi multipel spontan, dan mengakibatkan aritmia ventrikel. Contohnya seperti aritmia ventrikel yang disebabkan oleh keracunan obat Digitalis.

Re Entry adalah mekanisme umum aritmogenesis yang mencakup konduksi dua arah dan blok searah. Re-Entry tingkat mikro terjadi dengan VT dari konduksi di sekitar bekas luka infark miokard (MI), dan Re-Entry tingkat makro terjadi melalui konduksi melalui jalur aksesori tersembunyi sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW).

Tanda dan Gejala

Terdapat beberapa tanda dan gejala aritmia jantung seperti kehilangan kesadaran dan gejala yang lebih parah terjadi dengan adanya penyakit jantung struktural, seperti VT monomorfik berkelanjutan pada jantung normal dan beberapa disfungsi LV.

Gejala aritmia yang lain termasuk pusing, berdebar-debar, sesak napas, nyeri dada, dan detak jantung ekstra yang kuat. Pasien aritmia diamati setelah memeriksa denyut nadi perifer mereka.

Takikardia, detak jantung yang cepat, disertai dengan nyeri atau ketidaknyamanan dada, diaforesis, rasa penuh di leher, atau jenis respons vasovagal dengan sinkop, diaforesis, atau mual. Denyut prematur terisolasi atau sesekali menunjukkan PAC atau PVC tanpa adanya penyakit jantung struktural.

Pemeriksaan Penunjang

• EKG untuk memeriksa ritme dan gelombang jantung, apakah stabil atau tidak teratur. Pemeriksaan EKG merupakan pemeriksaan yang paling umum untuk mendiagnosis aritmia

• Pemeriksaan darah untuk mendeteksi zat tertentu seperti kalium dan hormon tiroid yang dapat meningkatkan resiko aritmia.

• Elektrofisiologi (EPS) untuk melihat aktivitas listrik jantung.

Penatalaksanaan

Pasien dengan aritmia biasanya ditangani dengan obat-obatan, ablasi kateter, alat pacu jantung, implan cardioverter defibrillator (ICD), atau kombinasi.

ICDs adalah perangkat yang dapat merangsang jantung sebagai alat pacu jantung untuk mengobati bradikardia dan gagal jantung, atau menghentikan takiaritmia ventrikel baik dengan kejutan atau teknik stimulasi khusus.

Pilihan terapi yang tepat akan tergantung pada jenis aritmia tertentu, konsekuensi dari aritmia seperti gejala dan tekanan darah, preferensi pasien, dan terkadang persyaratan lainnya.

Aritmia ventrikel dapat tangani dengan terapi obat, ablasi kateter, dan ICD.  ICD  merupakan terapi utama ketika aritmia terjadi pada pasien dengan penyakit jantung struktural, misalnya penyakit arteri koroner, kardiomiopati, atau penyakit jantung genetik.

Asuhan Keperawatan

Fokus Intervensi Keperawatan

• Jika pasien sedang dipantau, kaji adakah gangguan ritme.

• Jika denyut nadi pasien cepat, lambat, atau tidak teratur secara abnormal, lihat adakah tanda hiperfusi, misalnya hipotensi dan output urin berkurang. Jika pasien sedang dipantau, dokumentasikan aritma apa pun dan kaji penyebab dan efek yang memungkinkan.

• Bila berkembang aritmia yang mengancam kehidupan, secepatnya menilai tingkat kesadaran, respirasi, dan denyut nadi. Mulailah resusitasi kardiopulmoner, jika terindikasi. Berikan pengobatan secukupnya, dan mempersiapkan prosedur medis yang diperlukan, (misalnya kardioversi).

• Pantau adakah faktor predisposisi misalnya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit--dan tanda toksisitas obat, terutarna toksisitas digoxin. Jika pasien mengalami toksisitas obat, dosis selanjutnya mungkin harus dihentikan.

• Untuk mencegah aritmia pada pasien yang telah menjalani pembedahan kardlak, beri cukup oksigen dan ringankan beban kerja jantung, dengan cara mempertahankan status metabolik, neurologis, respiratorik, dan hemodinamik secara saksama.

• Untuk menghindari malfungsi temporer pada pacu jantung, pasang baterai baru sebelum tiap-tiap pemasukan. Secara hati-hati, amankan kabel kateter eksternal dan kotak pacu jantung. Kaji ambang (threshold) pacu jantung tiap hari. Lihat dengan teliti adakah kontraksi prematur, yang merupakan tanda iritasi miokardial. Untuk menghindari malfungsi permanen pada pacu jantung, batasi aktivitas pasien setelah pemasukan alat ini, pantau denyut jantung secara teratur, dan lihat adakah tanda output jantung berkurang.

• Jika pasien memakai pacu jantung permanen, ingatkan ia mengenai bahaya lingkungan dan listrik, sesuai yang diindikasikan oleh pembuat pacu jantung.

• Minta pasien melapor bila ia mengalami sakit kepala atau sinkope, dan tekankan pentingnya pemeriksaan teratur.

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan Sdki Slki Siki

1. Penurunan curah jantung (D.0008)

Luaran : Curah jantung meningkat (L.02008)

• Kekuatan nadi perifer meningkat
• Cardiac index (CI), Left ventrikular stroke work indekx(LVSWI), stroke volume indekx (SVI meningkat)
• Gambaran ecg aritmia, sianosis, palpitasi, lelah, edema, distensi vena jugularis, dispnea, bradikardi, takikardia, batuk, paroxysmal nocturnal menurun.
• Tekanan darah,capillary refill time (CRT),central venous pressure (CVP)membaik.

Intervensi Keperawatan: Perawatan Jantung (I.02075)

• Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung (meliputi dispenea, kelelahan, adema ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, peningkatan CPV)
• Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
• Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
• Monitor intake dan output cairan
• Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
• Monitor EKG 12 sadapoan
• Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
• Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
• Monitor fungsi alat pacu jantung
• Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum dan sesudah aktifitas
• Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum pemberian obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
• Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
• Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
• Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi
• Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup sehat
• Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
• Berikan dukungan emosional dan spiritual
• Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi oksigen >94%
• Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
• Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
• Anjurkan berhenti merokok
• Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
• Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
• Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
• Rujuk ke program rehabilitasi jantung

2. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Luaran: Toleransi Aktivitas meningkat

• Saturasi oksigen meningkat
• Frekwensi Nadi meningkat
• Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari hari meningkat
• Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat
• Dyspnea saat dan setelah melakukan aktivitas menurun
• Perasaan lemah menurun
• Warna kulit membaik

Intervensi Keperawatan: Manajemen Energi (I.05178)

• Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
• Monitor kelelahan fisik dan emosional
• Monitor pola dan jam tidur
• Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
• Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus seperti cahaya, suara, dan kunjungan
• Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
• Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
• Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
• Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

3. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010)

Luaran: Sirkulasi Spontan Meningkat (L.02015)

• Tingkat kesadaran meningkat
• Frekuensi nadi membaik
• Tekanan darah membaik
• Frekuensi napas membaik
• Saturasi oksigen membaik
• Gambaran EKG Aritmia menurun
• ETCO2 menurun

Intervensi Keperawatan: Perawatan jantung akut(I.02076)

• Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu, pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, dan frekuensi)
• Monitoring ekg 12 sadapan untuk perubahan segmen ST dan segmen T
• Monitoring kelainan irama dan frekuensi jantung
• Monitoring saturasi oksigen
• Monitoring enzim jantung dan elektrolit (kalium, magnesium, CK, CK-MB, troponinT, Troponin I)
• Pasang akses intravena
• Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
• Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansiets dan stres
• Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
• Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
• Berikan dukungan emosional dan spiritual.

4. Ansietas (D.0080)

Luaran: Tingkat Ansietas menurun (L.09093)

• Verbalisasi kebingungan dan khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
• Perilaku gelisah dan tegang menurun
• Palpitasi, tremor, dan pucat menurun
• Konsentrasi dan pola tidur membaik
• Orientasi membaik

Intervensi Keperawatan: Reduksi ansietas (I.09314)

• Identifikasi saat tingkat ansietas berubah seperti Kondisi, waktu, dan stressor.
• Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
• Monitor tanda anxietas baik verbal dan non verbal
• Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
• Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
• Pahami situasi yang membuat ansietas
• Dengarkan dengan penuh perhatian
• Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
• Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
• Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
• Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
• Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
• Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
• Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
• Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
• Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
• Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
• Latih teknik relaksasi

Referensi :

Antzelevitch, C., & Burashnikov, A. 2011. Overview of Basic Mechanisms of Cardiac Arrhythmia. Cardiac electrophysiology clinics, 3(1), 23–45. https://doi.org/10.1016/j.ccep.2010.10.012

Ashley EA, Niebauer J. 2004. Chapter 8, Arrhythmia. Cardiology Explained. London: Remedica. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2219/

Desai DS, Hajouli S. 2021.  Arrhythmias. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558923/

Fu DG. 2015. Cardiac Arrhythmias: Diagnosis, Symptoms, and Treatments. Cell Biochem Biophys. Nov;73(2):291-296. doi: 10.1007/s12013-015-0626-4. PMID: 25737133.

Pamela CA et.al. 2008. Nursing: Understanding Disease. Lippincott William & Wilkins : Norristown Road.

PPNI, 2017.  Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI, 2018.  Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI, 2019.  Standart  Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta