Hipoglikemia merupakan kondisi yang terjadi ketika kadar gula dalam darah turun terlalu rendah dibawah 70 mg/dl. Kondisi ini biasanya terkait dengan diabetes melitus tapi bisa juga disebabkan oleh beberapa faktor lain seperti penyakit kritis, konsumsi alkohol yang banyak, kekurangan hormon, atau tumor tertentu. Pada tulisan ini Repro Note akan merangkum mengenai konsep medik dan askep hipoglikemia menggunakan pendekatan Sdki Slki dan Siki.

Image by Max Pixel

Askep Hipoglikemia Sdki Slki Siki

Pendahuluan   

Hipoglikemia merupakan kondisi klinis yang ditandai dengan penurunan kadar glukosa darah ke tingkat yang rendah dan dapat menyebabkan tanda dan gejala seperti perubahan status mental dan stimulasi sistem saraf simpatik. Hipoglikemia biasanya timbul dari kelainan pada mekanisme yang terlibat dalam homeostasis glukosa. 

Menurut American Diabetes Association, kadar glukosa 70 mg/dl ke bawah dikategorikan sebagai hipoglikemia. Namun, tanda gejala klinis biasanya muncul saat kadar glukosa plasma turun dibawah 55 mg/dL. 

Sejak tahun 1938 gejala triad Whipple sering digunakan untuk menggambarkan hipoglikemia. Triad ini meliputi dokumentasi kadar gula darah yang rendah, adanya gejala, dan pembalikan gejala ini saat kadar gula darah kembali normal. 

Hipoglikemia paling sering terjadi pada pada pasien diabetes melitus yang sedang menjalani intervensi farmakologis.

Kondisi hipoglikemia membutuhkan perawatan sesegera mungkin untuk mengembalikan kadar glukosa darah ke kisaran nilai normal. Perawatan bisa dilakukan dengan makanan atau minuman tinggi kadar gula atau dengan tambahan pemberian obat-obatan.

Epidemiologi

Hipoglikemia paling umum terjadi pada pasien diabetes tipe 1 terutama yang menerima terapi insulin intensif. Berbeda dengan pasien diabetes tipe 2 yang kejadiannya relatif lebih jarang karena penggunaan terapi obat-obatan tanpa insulin. 

Angka kejadian hipoglikemia pada suatu populasi relatif sulit untuk dipastikan. Hipoglikemia sering dikaitkan dengan kondisi gejala seperti kecemasan dan rasa lapar tanpa melakukan dan mendokumentasikan hasil pemeriksaan kadar glukosa darah. 

Umumnya 5-10% pasien menunjukan gejala yang mengarah ke hipoglikemia, namun hanya bisa dipastikan hipoglikemia yang sebenarnya jika pemeriksaan kadar gula darah berada dibawah 50 mg.dL.

Sebuah penelitian di brazil mendokumentasikan bahwa selama 4 minggu evaluasi, setidaknya terjadi 1 kali hipoglikemia pada 91,7% pasien dengan diabetes tipe 1 dan pada 61,8% pasien dengan diabetes tipe 2. 

Hipoglikemia juga diketahui merupakan komplikasi dari beberapa jenis obat, namun kejadiannya sulit diidentifikasi dengan pasti. Selain itu, jenis obat yang banyak menimbulkan resiko hipoglikemia adalah obat untuk terapi diabetes.

Penyebab

Hipoglikemia dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun sering terjadi pada pasien diabetes melitus. Hipoglikemia jarang terjadi pada pasien yang tidak menderita diabetes. Jika terjadi, beberapa hal yang dapat menjadi pencetus hipoglikemia adalah kelebihan penggunaan obat-obatan, infeksi, perubahan pola makan, perubahan metabolisme, dan perubahan aktivitas.

Faktor lain yang bisa juga menjadi penyebab yaitu gangguan sistem pencernaan, penyebab idiopatik, masalah endokrin, penyakit hati, gangguan pankreas, dan operasi bariatrik. 

Sebagian besar kasus hipoglikemia pada pasien diabetes terjadi saat menjalani intervensi pengobatan dengan meglitinide, sulfonylurea, atau insulin.  Jenis obat-obatan diabetes yang dapat menyebabkan hipoglikemia seperti metformin, glucagon like peptide 1 (GLP-1) receptor agonist, Sodium Glucose co-transporter 2 Inhibitor (SGLT-2) dan dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). 

Hipoglikemia pada pasien non diabetes bisa terjadi akibat penyebab iatrogenik, seperti penyakit kritis, alkohol, defisiensi kortisol, atau kekurangan gizi. 

Alkohol bisa menghambat glukoneogenesis tapi tidak mempengaruhi glikogenolisis. Jadi hipoglikemia bisa terjadi setelah beberapa hari mengkonsumsi alkohol atau setelah cadangan glikogen habis.

Pada penyakit kritis seperti penyakit hati stadium akhir, sepsis, atau gagal ginjal kronik, penggunaan glukosa yang melebihi asupan akan menyebabkan ketidakseimbangan yang tidak bisa dikompensasi sehingga menimbulkan hipoglikemia. 

Beberapa jenis tumor juga dapat menyebabkan hipoglikemia melalui peningkatan sekresi Insulin Like Growth Factor 2 (IGF-2), dimana IGF-2 ini meningkatkan penggunaan glukosa yang dapat menyebabkan hipoglikemia.

Patofisiologi

Secara fisiologis, tubuh memiliki mekanisme kontra-regulasi untuk mencegah terjadinya hipoglikemia. Mekanisme ini mencakup interaksi hormon dan sistem saraf untuk mengatur pelepasan hormon insulin, meningkatkan pengeluaran glukosa hepatik, dan mengatur penggunaan glukosa perifer.

Diantara mekanisme tersebut, produksi insulin memainkan peranan utama. Jika glukosa serum rendah, maka sekresi insulin akan diturunkan agar produksi glukosa endogen meningkat terutama melalui proses glikogenolisis.

Glikogenolisis bisa mempertahankan kadar glukosa serum dalam waktu 8 -12 jam sampai simpanan glikogen habis. Jika cadangan glikogen sudah habis maka kadar glukosa darah akan dipertahankan melalui proses glukoneogenesis.

Penurunan produksi insulin terjadi saat kadar glukosa berada pada kisaran normal sampai rendah. proses kontra-regulasi tambahan biasanya terjadi setelah kadar glukosa serum menurun di luar kisaran fisiologis. 

Mekanisme kontra-regulasi tambahan mencakup sekresi glukagon oleh sel alfa pankreas. Jika peningkatan glukagon gagal menormalkan kadar glukosa darah, maka akan disekresikan epinefrin dan mulai timbul gejala tahap akut hipoglikemia.

Pada tahap lebih lanjut akan disekresikan Growth hormon dan kortisol. kedua jenis hormon ini biasanya meningkat pada keadaan hipoglikemik yang berkepanjangan.

Tanda dan Gejala

Tingkat glukosa dimana gejala muncul pada pasien bisa bervariasi, namun secara umum manifestasi klinis akan muncul saat kadar glukosa darah <50 mg/dL. beberapa tanda dan gejala hipoglikemia yang sering muncul antara lain:

• Sistem saraf pusat: Sakit kepala, kebingungan, perubahan kepribadian

• Penurunan berat badan, mual dan muntah

• Kelelahan, mengantuk

• Gejala neuroglikopenik aktivasi simpatoadrenal: Berkeringat, gemetar, takikardia, cemas, dan rasa lapar

• Gejala neuroglikopenik: Kelemahan, kelelahan, pusing, perilaku yang tidak pantas  yang kadang-kadang disalah artikan sebagai mabuk, kesulitan konsentrasi, kebingungan, penglihatan kabur, dan dalam kasus parah bisa koma dan kematian.

Hipoglikemia reaktif Lebih sering terjadi pada orang yang kelebihan berat badan dan obesitas yang resisten terhadap insulin. Kemungkinan risiko lebih tinggi pada pasien dengan riwayat keluarga diabetes tipe 2 atau sindrom resistensi insulin.

Diagnosis

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat penyakit yang rinci sangat penting dalam mengevaluasi hipoglikemia. Beberapa hal penting yang harus dikaji antara lain:

• Riwayat pengobatan 

• Riwayat konsumsi alkohol dan penyalahgunaan obat

• Riwayat gangguan psikiatri

• Riwayat pribadi atau keluarga diabetes mellitus atau multiple endocrine neoplasia syndromes (MEN)

• Perubahan berat badan 

• Riwayat Penyakit ginjal akut atau kronik

• Gejala kekurangan hormon.

• Waktu episode hipoglikemia terhadap konsumsi makanan atau aktifitas olahraga.

Pemeriksaan Penunjang

Seperti disebutkan sebelumnya, dokumentasi triad Whipple merupakan indikator potensial hipoglikemia, dan evaluasi laboratorium awal yaitu pemeriksaan kadar glukosa darah memastikan hipoglikemia. 

Pemeriksaan Laboratorium terkait lainnya yang perlu dipertimbangkan antara lain kadar insulin, proinsulin, dan C-peptida selama episode dugaan hipoglikemia. Jika kadar C-peptida rendah dan kadar insulin tinggi, kemungkinan pasien telah menerima pemberian insulin eksogen. 

Jika penggunaan pemberian insulin eksogen tidak terbukti, sumber hiperinsulinemia endogen perlu dipertimbangkan. Lokalisasi biasanya bisa dipastikan melalui pemeriksaan computed tomography (CT) perut atau dengan MRI.

Penatalaksanaan

Terapi utama untuk hipoglikemia adalah glukosa. Obat lain dapat diberikan berdasarkan penyebab yang mendasari atau gejala yang menyertainya.

Obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan hipoglikemia meliputi:

• Suplemen glukosa misalnya dekstrosa

• Agen peningkatan glukosa misalnya glukagon

• Inhibitor sekresi insulin seperti diazoxide dan octreotide

• Pada Hipoglikemia puasa, terapi diet seperti sering makan atau camilan terutama pada malam hari dengan karbohidrat kompleks atau pemberian infus glukosa IV.

• Hipoglikemia reaktif  Terapi diet dilakukan dengan pembatasan karbohidrat olahan, menghindari gula, peningkatan frekuensi makan, peningkatan protein dan serat serta penghambat alfa-glukosidase.

• Tindakan Operasi untuk hipoglikemia yang disebabkan oleh tumor.

Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan (Askep) berfokus pada gejala fisik dan mental pasien, memodifikasi diet, komorbiditas, dan kepatuhan terhadap prosedur pengobatan.  Kaji pasien terkait kelainan glukosa darah seperti kebingungan, tingkat kesadaran, dan adanya tanda gejala lain.

Faktor risiko untuk mengembangkan hipoglikemia seperti pengurangan asupan oral, peningkatan olahraga, atau penggunaan obat antidiabetes yang tidak tepat.

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan Sdki Slki Siki

1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah (Sdki D.0027)

Luaran: Kestabilan Kadar Glukosa darah Meningkat

• Koordinasi meningkat
• Mengantuk menurun
• Pusing menurun
• Lelah/lesu menurun
• Rasa lapar menurun
• Kadar glukosa dalam darah membaik

Intervensi Keperawatan: Manajemen Hipoglikemia (Siki I.03115)

• Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
• Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
• Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
• Berikan glucagon, jika perlu
• Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Pertahankan akses IV, jika perlu
• Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
• Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
• Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
• Anjurkan monitor kadar glukosa darah
• Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program pengobatan
• Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga
• Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis: tanda dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan hipoglikemia)
• Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis: mengurangi insulin/agen oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga)
• Kolaborasi pemberian dekstrosa, jika perlu
• Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu

2. Risiko Ketidakstabilan kadar Glukosa Darah (Sdki D.0038)

Luaran: Kestabilan Glukosa Darah Meningkat (Slki L.03022)

Intervensi: Manajemen Hipoglikemia (Siki I.03115)

Referensi : 

1. Philip Mathew & Deepu Toppil. 2022. Hypoglycemia. Treasure Island (FL). State Pearls Publishing.
2. Desimone ME, Weinstock RS. 2018. Hypoglycemia. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.
3. Osama Hamdy, MD, PhD. 2021. Hypoglycemia. Med Scape. Emedicine 
4. Kathleen Salvador MSN, RN. 2022. Hypoglycemia Nursing Diagnosis & Care Plan. Nurse Together.
5. PPNI, 2017.  Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
6. PPNI, 2018.  Standart Intervensi Keperawatan Indonesia edisi (SIKI) 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
7. PPNI, 2019.  Standart  Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta