Askep Kista Ovarium Sdki Slki Siki

Kista ovarium adalah kantung berisi bahan cair atau semi cair yang muncul di ovarium. Jumlah diagnosis kista ovarium telah meningkat dengan meluasnya pelaksanaan pemeriksaan fisik secara teratur dan teknologi ultrasonografi. Penemuan kista ovarium menyebabkan kecemasan yang cukup besar pada wanita karena ketakutan akan keganasan, tetapi sebagian besar kista ovarium bersifat jinak.  Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai konsep medik dan Askep Kista ovarium menggunakan pendekatan Sdki Slki dan Siki.

Tujuan

• Memahami gambaran umum, epidemiologi, penyebab, serta tanda dan gejala kista ovarium

• Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan pada pasien dengan kista ovarium

• Merumuskan diagnosa dan masalah keperawatan pada askep kista ovarium dengan pendekatan Sdki

• Merumuskan luaran dan kriteria hasil pada askep kista ovarium menggunakan pendekatan Slki

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep kista ovarium menggunakan pendekatan siki

• Melakukan edukasi pasien pada askep kista ovarium 

image by https://www.myupchar.com/en on wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Kista Ovarium

Pendahuluan

Kista ovarium adalah kantung non-neoplastik di ovarium yang mengandung cairan atau materi semi-padat. Walaupun biasanya kecil dan tidak menimbulkan gejala, kista ini membutuhkan pemeriksaan menyeluruh karena bisa berubah menjadi ganas.

Kista ovarium yang umum meliputi kista folikular, kista lutein (granulosalutein korpus luteum dan kista theca-lutein), dan penyakit ovarium polisistik atau sklerosistik.

Kista ini dapat berkembang pada wanita pada setiap tahap kehidupan, dari periode neonatal hingga pascamenopause. Kebanyakan kista ovarium  terjadi selama masa bayi dan remaja, yang merupakan periode perkembangan aktif secara hormonal. Sebagian besar bersifat fungsional dan sembuh tanpa pengobatan.

Namun, kista ovarium dapat menandakan proses ganas yang mendasarinya atau bisa mengalihkan perhatian klinisi dari kondisi yang lebih berbahaya, seperti kehamilan ektopik, torsi ovarium, atau apendisitis (radang usus buntu). Di sisi lain, mungkin terdapat  hubungan terbalik antara kista ovarium dan kanker payudara.

Ketika kista ovarium berukuran besar, persisten, nyeri, atau memiliki temuan radiografik atau pada  pemeriksaan yang lain, pembedahan mungkin diperlukan yang terkadang mengakibatkan pengangkatan ovarium.

Penyebab

Penyebab kista ovarium atau massa adneksa berkisar dari fisiologis normal seperti kista folikular atau luteal hingga keganasan ovarium. Kista ovarium dapat terjadi pada semua usia tetapi lebih sering terjadi pada tahun-tahun reproduksi dan memiliki peningkatan kejadian pada wanita menarchal karena produksi hormon endogen.

Kista sederhana adalah yang paling mungkin terjadi pada semua kelompok umur, sedangkan lesi ovarium campuran kistik dan padat memiliki tingkat keganasan yang lebih tinggi daripada kista sederhana.

Meskipun sebagian besar kista ovarium jinak, usia adalah faktor risiko independen yang paling penting, dan wanita pascamenopause dengan semua jenis kista harus menjalani tindak lanjut dan pengobatan yang tepat karena risiko keganasan yang lebih tinggi.

Faktor risiko pembentukan kista ovarium antara lain:

• Pengobatan infertilitas, dimana pasien yang diobati dengan gonadotropin atau agen induksi ovulasi lainnya dapat mengembangkan kista sebagai bagian dari sindrom hiperstimulasi ovarium.

• Tamoksifen

• Dalam kehamilan, kista ovarium dapat terbentuk pada trimester kedua saat kadar hCG memuncak.

• Hipotiroidisme

• Efek gonadotropin transplasenta dari ibu dapat menyebabkan perkembangan kista ovarium janin.

• Merokok

• Ligasi tuba, dimana kista fungsional telah dikaitkan dengan sterilisasi ligasi tuba.

Patofisiologi

Kista fungsional

Siklus menstruasi rata-rata berlangsung selama 28 hari, dimulai dengan hari pertama perdarahan menstruasi dan berakhir tepat sebelum periode menstruasi berikutnya. Variabel paruh pertama siklus ini disebut fase folikular dan ditandai dengan peningkatan produksi hormon perangsang folikel (FSH), yang mengarah pada pemilihan folikel dominan yang siap untuk dilepaskan dari ovarium.

Dalam ovarium yang berfungsi normal, produksi estrogen simultan dari folikel dominan menyebabkan lonjakan luteinizing hormone (LH), menghasilkan ovulasi dan pelepasan folikel dominan dari ovarium dan memulai fase luteinisasi ovulasi.

Setelah ovulasi, sisa folikel membentuk korpus luteum, yang menghasilkan progesteron. Ini, pada gilirannya, mendukung pelepasan sel telur dan menghambat produksi FSH dan LH. Karena degenerasi luteal terjadi tanpa adanya kehamilan, kadar progesteron menurun, sedangkan kadar FSH dan LH mulai meningkat sebelum permulaan periode menstruasi berikutnya.

Kista folikel

Berbagai jenis kista ovarium fungsional dapat terbentuk selama siklus ovulasi atau menstruasi. Pada fase folikular, kista folikular dapat terjadi akibat kurangnya pelepasan fisiologis ovum karena stimulasi FSH yang berlebihan atau kurangnya lonjakan LH yang normal pada pertengahan siklus tepat sebelum ovulasi.

Stimulasi hormonal menyebabkan kista ini terus tumbuh. Kista folikel biasanya berdiameter lebih besar dari 2,5 cm dan bermanifestasi rasa tidak nyaman berat. Sel-sel granulosa yang melapisi folikel juga dapat bertahan, menyebabkan produksi estradiol berlebih, yang pada gilirannya menyebabkan penurunan frekuensi menstruasi dan menoragia.

Kista korpus luteal

Jika tidak ada kehamilan, umur korpus luteum adalah 14 hari. Jika ovum dibuahi, korpus luteum terus mensekresi progesteron selama 5-9 minggu, sampai akhirnya larut dalam waktu 14 minggu. Kegagalan peluruhan dapat mengakibatkan kista korpus luteal dimana  korpus luteum bisa tumbuh hingga diameter 3 cm.

Kista teka-lutein

Kista teka-lutein disebabkan oleh luteinisasi dan hipertrofi lapisan sel teka interna sebagai respons terhadap stimulasi berlebihan dari human chorionic gonadotropin (hCG). Kista ini cenderung mengalami torsi, perdarahan, dan ruptur.

Kista teka-lutein dapat terjadi pada keadaan penyakit trofoblas gestasional (mola hidatidosa dan koriokarsinoma), kehamilan ganda, atau hiperstimulasi ovarium eksogen.

Kista ini berhubungan dengan kelebihan androgen ibu tetapi biasanya sembuh secara spontan saat kadar hCG turun. Kista teka-lutein biasanya bilateral dan mengakibatkan pembesaran ovarium yang masif, suatu karakteristik dari kondisi yang disebut hiperreaksi luteinalis.

Luteoma kehamilan

Luteoma kehamilan terjadi ketika parenkim ovarium digantikan oleh proliferasi sel stroma yang terluteinisasi yang mungkin menjadi aktif secara hormonal dengan produksi androgen. Virilisasi ibu dapat terjadi hingga 30% kasus, dengan risiko 50% virilisasi janin perempuan.

Luteoma kehamilan tampak sebagai massa yang kompleks, heterogen, hipoekoik pada ultrasonografi. Setelah menyelesaikan kehamilan, massa biasanya hilang dan kadar testosteron biasanya menjadi normal.

Kista Neoplastik

Kista neoplastik muncul melalui pertumbuhan sel yang berlebihan di dalam ovarium dan mungkin bersifat  ganas atau jinak.

Neoplasma ganas dapat muncul dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Namun, yang paling sering adalah yang timbul dari epitel permukaan (mesothelium), sebagian besar adalah lesi kistik parsial.

Tanda dan Gejala

Kebanyakan pasien dengan kista ovarium tidak menunjukkan gejala, dengan kista ditemukan secara kebetulan selama ultrasonografi atau pemeriksaan panggul rutin.

Rasa sakit atau tidak nyaman dapat terjadi di perut bagian bawah. Jika kista mengalami Torsio atau ruptur dapat menyebabkan rasa sakit yang  parah. Ruptur kista ditandai dengan nyeri panggul yang tiba-tiba, unilateral, dan tajam. Selain itu, ruptur kista dapat menyebabkan tanda-tanda peritoneum, distensi abdomen, dan perdarahan.

Gejala lain yang bisa timbul yaitu:

• Pasien mungkin mengalami ketidaknyamanan saat melakukan koitus, terutama penetrasi yang dalam.

• Bisa mengalami kesulitan buang air besar

• Mikturisi dapat sering terjadi, karena tekanan pada kandung kemih

• Siklus menstruasi yang tidak teratur dan perdarahan vagina abnormal dapat terjadi, interval intermenstruasi dapat memanjang diikuti oleh menoragia.

• Pada anak-anak terjadi pubertas dini dan menarche dini

• Pasien mungkin mengalami perut terasa penuh dan kembung

• Pasien mungkin mengalami gangguan pencernaan, mulas, atau cepat kenyang

• Endometrioma berhubungan dengan endometriosis, yang dapat menyebabkan dismenore atau dispareunia

• Ovarium polikistik dapat menjadi bagian dari sindrom ovarium polikistik, yang meliputi hirsutisme, infertilitas, oligomenore, obesitas, dan jerawat.

• Beberapa pasien mungkin mengalami tenesmus

• Kista teka-lutein biasanya bilateral dan dapat menyebabkan nyeri panggul bilateral yang tumpul.

• Perdarahan akibat ruptur kista dapat menyebabkan takikardia dan hipotensi. Pemantauan tekanan darah dapat menunjukkan hipotensi ortostatik.

• Beberapa komplikasi kista ovarium, seperti torsi ovarium, dapat menyebabkan hiperpireksia.

• Nyeri tekan perut bagian bawah unilateral atau bilateral sedang sampai berat pada beberapa wanita dengan kista ovarium.

Pemeriksaan diagnostik

• Visualisasi ovarium melalui ultrasound, laparoskopi, cornputed tomography scan, atau pembedahan (umumnya untuk kondisi lain) memastikan adanya kista ovarium.

• Titer hCG yang sangat tinggi bisa dengan kuat menunjukkan adanya kista theca-lutein.

• Penyakit ovarium polisistik

• Kadar kencing 17-ketosteroid sedikit meningkat pada penderita penyakit ovarium polisistik.

• Anovulasi (ditunjukkan oleh grafik suhu tubuh basal dan biopsi endometrial) memastikan diagnosis.

• CA-125 merupakan penanda kanker ovarium yang bisa membantu mengidentifikasi kista yang merupakan kanker pada wanita.

Penatalaksanaan

Kista folikular biasanya tidak membutuhkan penanganan karena cenderung hilang secara spontan dengan reabsorpsi atau ruptur secara diam-diam dalam waktu 60 hari. Penggunaan kontrasepsi hormonal secara terapeutik masih merupakan kontroversi.

Jika kosta granulosa-lutein muncul saat hamil, penanganannya adalah simtomatik (sesuai gejala) karena kista ini akan berangsur hilang saat kehamilan memasuki trimester ketiga dan jarang membutuhkan pembedahan.

Kista theca-lutein hilang secara spontan setelah mola hidatidiform diambil, koriokarsinoma dihancurkan, atau terapi hCG atau clomiphene sitrat (Clomid) dihentikan.

Penanganan penyakit ovarium polisistik meliputi pemberian clomiphene sitrat untuk memicu ovulasi, medroxyprogesterone asetat (Provera) selama 10 hari setiap bulan bagi pasien yang tidak ingin hamil, atau kontraseptif hormomal dosis-rendah bagi pasien yang memerlukan kontrasepsi andal.

Pembedahan (laparoskopi, laparotomi eksplorasi dengan sistektomi ovarium yang memungkinkan, ooforektomi) diperlukan jika kista ovarium persisten atau diduga ada.

Komplikasi

Terdapat  tiga komplikasi klasik kista yang bisa terjadi pada pasien dengan kista ovarium dan biasanya muncul di unit gawat darurat yaitu torsio, ruptur, dan perdarahan.

Torsio

Kista ovarium dengan diameter lebih besar dari 4 cm telah terbukti memiliki tingkat torsio sekitar 15%. Torsio ovarium didefinisikan sebagai terpuntirnya sebagian atau seluruh pembuluh darah ovarium yang mengakibatkan obstruksi aliran darah ke ovarium yang dapat menyebabkan infark atau kematian sel.

Sebagian besar kasus torsi terjadi pada wanita pramenopause usia subur, tetapi hingga 17% kasus mempengaruhi wanita prapubertas dan pascamenopause. Hal ini juga sangat terkait dengan stimulasi ovarium dan sindrom ovarium polikistik. Torsio ovarium lebih sering terjadi pada sisi kanan karena kolon sigmoid membatasi mobilitas ovarium kiri.

Keganasan dapat terlihat pada hingga 2% kasus torsi ovarium. Massa ovarium yang paling umum terkait dengan torsi adalah kista dermoid.

USG dan CT Scan dapat membantu diagnosis. Tidak adanya aliran darah dalam ovarium dapat mendukung diagnosis torsio tetapi tidak sensitif atau spesifik.

Ruptur

Ruptur kista ovarium umumnya terjadi pada kista corpus luteal dan biasanya melibatkan ovarium kanan dalam dua pertiga kasus dan sering terjadi pada hari ke 20-26 dari siklus menstruasi wanita.

Mittelschmerz adalah bentuk ruptur kista fisiologis. Pada wanita hamil, kista korpus luteal hemoragik biasanya terlihat pada trimester pertama, dengan sebagian besar sembuh pada usia kehamilan 12 minggu. Perdarahan dan syok dapat terjadi dan dapat muncul di akhir gejala.

Pada ruptur kista ovarium, ultrasonografi dapat menunjukkan adanya cairan bebas di kantong Douglas pada 40% kasus.

Ruptur kista dan perdarahan dapat diobati secara konservatif dengan observasi jika pasien stabil, dengan pemindaian lanjutan dalam 6 minggu untuk memastikan resolusi perdarahan.

Laparoskopi diindikasikan pada gangguan hemodinamik, kemungkinan torsio, tidak ada pengurangan gejala dalam 48 jam, peningkatan hemoperitoneum atau penurunan konsentrasi hemoglobin.

Asuhan Keperawatan

Intervensi  Keperawatan Umum

• Secara hati-hati, jelaskan sifat-sifat kista tertentu, tipe ketidaknyamanan (jika ada) yang mungkin akan dialami pasien, dan diperkirakan lamanya kondisi berlangsung

• Sebelum operasi, lihat adakah rupture kista, misalnya nyeri, distensi, dan rigiditas abdominal yang semakin parah. Pantau tanda vital dan lihat apakah pasien demam, mengalami takipnea, atau hipotensi, yang bisa mengindikasikan peritonitis atau hemoragi intraperitoneal.

• Sebelum operasi, dorong pasien untuk sering bergerak di ranjang dan sedini mungkin sesuai perintah. Ambulasi dini secara efektif mencegah embolisme pulmoner

• Beri dukungan emosional. Beri keyakinan yang tepat pada pasien jika ia takut mengalami kanker atau infertilitas.

• Sebelum pasien pulang, sarankan ia meningkatkan aktifitasnya dirumah secara bertahap—lebih baik dalam waktu 4 sampai 6 bulan.

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan Sdki Slki Siki (Pre-Op)

1. Nyeri Akut b/d agen pencedera Fisiologis /Inflamasi (D.0077)

Luaran: Tingkat nyeri menurun (L.08066)

• Keluhan nyeri menurun
• Merigis menurun
• Sikap protektif menurun
• Gelisah dan kesulitan tidur menurun
• Anoreksia, mual, muntah menurun
• Ketegangan otot dan pupil dilatasi menurun
• Pola napsa dan tekanan darah membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Manajemen Nyeri (I.08238)

• Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri non verbal
• Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
• Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
• Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
• Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
• Monitor efek samping penggunaan analgetik
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
• Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
• Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Pemberian Analgetik (I.08243)

• Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
• Identifikasi riwayat alergi obat
• Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
• Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
• Monitor efektifitas analgesik
• Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
• Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum
• Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
• Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan
• Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
• Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

2. Ansietas b/d Krisis situasional / Kurang terpapar informasi (D.0080)

Luaran: Tingkat Ansietas menurun (L.09093)

• Verbalisasi kebingungan dan khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
• Perilaku gelisah dan tegang menurun
• Palpitasi, tremor, dan pucat menurun
• Konsentrasi dan pola tidur membaik
• Orientasi membaik

Intervensi Keperawatan: Reduksi ansietas (I.09314)

• Identifikasi saat tingkat ansietas berubah seperti Kondisi, waktu, dan stressor.
• Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
• Monitor tanda anxietas baik verbal dan non verbal
• Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
• Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
• Pahami situasi yang membuat ansietas
• Dengarkan dengan penuh perhatian
• Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
• Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
• Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
• Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
• Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
• Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
• Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
• Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
• Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
• Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
• Latih teknik relaksasi

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan Sdki Slki Siki (Post-Op)

1. Risiko Infeksi b/d Efek Prosedur Invasif (D. 0142)

Luaran: Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)

• Kebersihan tangan dan badan meningkat
• Demam, kemerahan, nyeri, dan bengkak menurun
• Periode malaise menurun
• Periode menggigil, letargi, dan ganggauan kognitif menurun
• Kadar sel darah putih membaik

Intervensi Keperawatan: Pencegahan Infeksi (I.14539)

• Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
• Batasi jumlah pengunjung
• Berikan perawatan kulit pada daerah edema
• Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
• Pertahankan teknik aseptik pada psien beresiko tinggi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara memeriksa luka
• Kolaborasi pemberian antibiotiki jika perlu

2. Resiko ketidakseimbangan Cairan b/d Prosedur Pembedahan (D.0036).

Luaran: Keseimbangan Cairan Meningkat (L.03021)

• Asupan cairan meningkat
• Haluaran urin meningkat
• Kelembaban membran mukosa meningkat
• Asupan makanan meningkat
• Dehidrasi menurun
• Tekanan darah membaik
• Denyut nadi radial membaik
• Tekanan arteri rata-rata membaik
• Membran mukosa membaik
• Mata cekung membaik
• Turgor kulit membaik
• Berat badan membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Manajemen Cairan (I.03098)

• Monitor status hidrasi seperti frekwensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah.
• Monitor berat badan harian
• Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Seperi Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN.
• Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
• Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
• Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
• Berikan cairan intravena bila perlu

b. Pemantauan Cairan (I.03121)

• Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
• Monitor frekuensi nafas
• Monitor tekanan darah
• Monitor berat badan
• Monitor waktu pengisian kapiler
• Monitor elastisitas atau turgor kulit
• Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
• Monitor kadar albumin dan protein total
• Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
• Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
• Identifikasi tanda-tanda hypervolemia seperti Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat.
• Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
• Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
• Dokumentasi hasil pemantauan
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Reverensi

1. Mobeen S, Apostol R. Ovarian Cyst. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560541/
2. Shannon M.G. 2018. Ovarian Cysts. Med Scape. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/255865-overview
3. Pamela.C.A.et.al.2008. Nursing: Understanding Disease. Lippincott William & Wilkins : Norristown Road.
4. PPNI, 2017.  Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
5. PPNI, 2018.  Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
6. PPNI, 2019.  Standart  Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta