Askep Pasien Pielonefritis Akut

Pielonefritis akut adalah infeksi bakteri yang menyebabkan peradangan pada ginjal. Pielonefritis biasanya merupakan  komplikasi dari infeksi saluran kemih (ISK) asendens yang menyebar dari kandung kemih ke ginjal. Pada Tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai askep pielonefritis akut meliputi kon sep medik sampai Intervensi keperawatan yang bisa dilakukan.

Tujuan

• Memahami definisi, epidemiologi,  penyebab, serta tanda dan gejala pielonefritis

• Memahami pemeriksaan, komplikasi, dan penatalaksanaan pasien dengan pielonefritis

• Memahami masalah keperawatan yang sering muncul pada askep pielonefritis

• Memahami intervensi keperawatan pada askep pielonefritis akut

• Melakukan edukasi pasien pada askep pielonefritis

Image by https://www.myupchar.com/en on wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Pielonefritis Akut

Pendahuluan

Pielonefritis akut adalah infeksi bakteri yang menyebabkan peradangan pada ginjal dan merupakan salah satu penyakit ginjal yang umum terjadi. Pielonefritis terjadi sebagai komplikasi dari infeksi saluran kemih ascending (ISK) yang menyebar dari kandung kemih ke ginjal dan sistem pengumpulannya.

Gejala biasanya meliputi demam, nyeri pinggang, mual, muntah, rasa panas saat buang air kecil, peningkatan frekuensi, dan urgensi. Dua gejala yang paling sering muncul adalah demam dan nyeri pinggang.

Pielonefritis akut secara khas dapat  menyebabkan jaringan parut pada ginjal dan dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang signifikan seperti cedera ginjal akut, pembentukan abses, sepsis dan kegagalan sistem multiorgan.

Mendiagnosis dan mengelola pielonefritis akut tidak selalu mudah. Variasi luas ada dalam presentasi klinis, tingkat keparahan, pilihan, dan disposisi penyakit.

Pasien dalam rentang usia 5-65 tahun biasanya datang dengan gejala infeksi saluran kemih (ISK) dengan atau tanpa tanda dan gejala sistemik atau leukositosis. Namun, bisa juga pielonefritis akut  muncul dalam gejala yang tidak spesifik.

Epidemiologi

Data epidemiologis pada kejadian pielonefritis terbatas. Sebuah penelitian berbasis populasi pielonefritis akut di Amerika Serikat menemukan insiden tahunan pielonefritis adalah sekitar 15-17 kasus per 10.000 perempuan dan 3-4 kasus per 10.000 laki-laki.

Pada wanita berusia 18−49 tahun, perkiraan kejadiannya adalah 28 kasus per 10.000. Setidaknya 250.000 kasus pielonefritis didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.

Pielonefritis akut berkembang pada 20-30% wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik  yang tidak diobati, paling sering selama akhir trimester kedua dan awal trimester ketiga. Kejadian pielonefritis pada bayi dan anak sulit dipastikan karena jarangnya gejala yang khas.

Pielonefritis secara signifikan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria, meskipun perbedaan ini semakin menyempit seiring bertambahnya usia, terutama pada pasien berusia 65 tahun ke atas.

Pada wanita, pielonefritis menunjukkan distribusi trimodal, dengan insiden yang meningkat pada anak perempuan berusia 0-4 tahun, puncak pada wanita usia 15-35 tahun, dan peningkatan bertahap setelah usia 50.

Pada laki-laki, distribusi usia pielonefritis adalah bimodal. Laki-laki juga menunjukkan insiden puncak pielonefritis pada usia 0-4 tahun. Secara bertahap meningkat setelah usia 35 tahun dan puncaknya pada usia 85 tahun.

Penyebab

Penyebab utama pielonefritis akut adalah bakteri gram negatif, yang paling umum adalah Escherichia coli. Bakteri gram negatif lain yang menyebabkan pielonefritis akut antara lain proteus, Klebsiella, dan Enterobacter.

Pada sebagian besar pasien, organisme yang menginfeksi berasal dari flora normal usus. Bakteri dapat mencapai ginjal dengan 2 cara, yaitu penyebaran hematogen dan melalui infeksi asendens dari saluran perkemihan bagian bawah.

Penyebaran hematogen lebih jarang terjadi dan biasanya terjadi pada pasien dengan obstruksi ureter atau pasien dengan gangguan sistem kekebalan.

Sebagian besar pasien mendapatkan pielonefritis akut melalui infeksi jalur ascendin , dimana bakteri pertama-tama akan menempel pada sel epitel mukosa uretra dan kemudian akan berjalan ke kandung kemih baik melalui instrumentasi atau infeksi saluran kemih.

ISK lebih sering terjadi pada wanita daripada pria karena uretra yang lebih pendek, perubahan hormonal, dan jarak yang dekat dengan anus.

Obstruksi saluran kemih yang disebabkan oleh sesuatu seperti batu ginjal juga dapat menyebabkan pielonefritis akut. Obstruksi aliran urin dapat menyebabkan pengosongan yang tidak lengkap dan stasis urin lalu menyebabkan bakteri berkembang biak tanpa dikeluarkan.

Patofisiologi

Pielonefritis akut terjadi akibat invasi bakteri ke parenkim ginjal. Bakteri biasanya mencapai ginjal dengan naik dari saluran kemih bagian bawah. Pada semua kelompok umur, episode bakteriuria sering terjadi, tetapi sebagian besar tidak menunjukkan gejala dan tidak menyebabkan infeksi. Perkembangan infeksi dipengaruhi oleh faktor bakteri dan faktor host itu sendiri.

Bakteri juga dapat mencapai ginjal melalui aliran darah atau jalur hematogen. Jenis organisme biasanya gram positif seperti Staphylococcus. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa penyebaran hematogen organisme gram negatif ke ginjal lebih kecil kemungkinannya kecuali ada masalah mendasarinya  seperti obstruksi.

Bakteri Eschericia coli adalah mikroorganisme yang paling sering menyebabkan pielonefritis akut karena kemampuannya yang unik untuk melekat dan berkoloni di saluran kemih dan ginjal.

E.coli memiliki molekul perekat yang disebut P-fimbriae yang berinteraksi dengan reseptor pada permukaan sel uroepitel. Pada ginjal yang terinfeksi E. coli dapat terjadi respon inflamasi akut yang dapat menyebabkan jaringan parut pada parenkim ginjal.

Meskipun mekanisme terjadinya jaringan parut ginjal masih kurang dipahami, telah dihipotesiskan bahwa adhesi bakteri ke sel-sel ginjal mengganggu penghalang pelindung, yang menyebabkan infeksi lokal, hipoksia, iskemia, dan pembekuan dalam upaya untuk menahan infeksi.

Sitokin inflamasi, toksin bakteri, dan proses reaktif lainnya lebih lanjut menyebabkan pielonefritis lengkap dan dalam banyak kasus gejala sistemik sepsis dan syok.

Histopatologi biasanya akan mengungkapkan nekrosis atau pembentukan abses di dalam parenkim ginjal. Jaringan ginjal diinfiltrasi dengan neutrofil, makrofag dan sel plasma. Namun, biasanya arsitektur ginjal tidak sepenuhnya mengalami kerusakan.

Tanda dan Gejala

Trias klasik Tanda dan gejala pada pielonefritis akut adalah demam, nyeri sudut costovertebral, dan mual muntah. Namun, gejala ini mungkin tidak semuanya muncul, atau mereka mungkin tidak muncul bersamaan pada waktu tertentu, bisa minimal atau parah. Kadang juga disertai gejala sistitis seperti frekuensi buang air kecil, keragu-raguan, nyeri perut bagian bawah, dan urgensi.

Hematuria bisa terjadi pada 30-40% kasus pielonefritis pada wanita, paling sering pada wanita muda. Hematuria lebih jarang terjadi pada pria dan jika terjadi harus segera mempertimbangkan penyebab yang lebih serius.

Nyeri mungkin bersifat ringan, sedang, atau berat. Nyeri pinggang bisa unilateral atau kadang bilateral. Ketidaknyamanan atau nyeri bisa muncul di punggung bagian bawah atau tengah) dan daerah suprapubik. Nyeri perut bagian atas dan nyeri menjalar ke selangkangan bisa menunjukan adanya batu ureter.

Gejala demam tidak selalu ada, pasien mungkin menunjukkan kekakuan dan kedinginan mungkin ada tanpa adanya demam yang ditunjukkan. Gejala malaise dan kelemahan juga mungkin timbul.

Gejala gastrointestinal bervariasi seperti anoreksia, mual dan muntah dalam frekuensi dan intensitas dari tidak ada sampai parah.

Tanda dan gejala klasik yang diamati pada orang dewasa sering tidak muncul pada anak-anak, terutama neonatus dan bayi. Pada anak-anak berusia 2 tahun ke bawah, gejala infeksi saluran kemih (ISK) yang paling umum adalah rewel, kesulitan makan, demam, dan muntah.

Pasien lanjut usia dapat datang dengan manifestasi khas pielonefritis, mereka bisa mengalami demam, perubahan status mental, dekompensasi pada sistem organ lain, atau perburukan umum.

Beberapa riwayat berikut ini perlu menjadi perhatian karena mengarah pada peningkatan risiko pielonefritis berkomplikasi, antara lain:

• Kelainan struktur saluran kemih

• Kelainan fungsi saluran kemih

• Kelainan metabolik yang menjadi predisposisi ISK

• Penggunaan antibiotik baru-baru ini

• Instrumentasi saluran kemih terbaru seperti pemasangan kateter

Kehadiran salah satu dari faktor komplikasi di atas harus meningkatkan indeks kecurigaan klinis. Dalam banyak kasus, lebih dari satu faktor yang terlibat. Selain itu, jika pasien laki-laki  lanjut usia, atau anak-anak atau telah mengalami gejala lebih dari 7 hari, infeksi harus dianggap rumit sampai terbukti sebaliknya.

Pada pemeriksaan fisik pasien mungkin didapati demam, atau subnormal. Takikardia mungkin ada atau tidak, tergantung pada demam, dehidrasi, dan sepsis yang terkait.

Tekanan darah biasanya dalam kisaran normal, kecuali jika pasien memiliki hipertensi yang mendasarinya. Tekanan darah sistolik di bawah 90 mm Hg menunjukkan syok sekunder akibat sepsis atau abses perinefrik.

Pada pemeriksaan abdomen, nyeri tekan suprapubik biasanya berkisar dari ringan sampai sedang tanpa rebound. Pasien biasanya tidak memiliki kekakuan atau sikap proteksi area nyeri, dan bising usus biasanya aktif.

Nyeri panggul atau sudut costovertebral paling sering unilateral pada ginjal yang terlibat, meskipun ketidaknyamanan bilateral mungkin timbul. Ketidaknyamanan bervariasi dari ringan hingga parah. Temuan ini biasanya dapat diperoleh dengan palpasi ringan atau sedang.

Komplikasi

Pielonefritis akut dapat memiliki beberapa komplikasi seperti pembentukan abses ginjal atau perinefrik, sepsis, trombosis vena ginjal, nekrosis papiler, atau gagal ginjal akut, dengan salah satu komplikasi yang lebih serius adalah pielonefritis emfisematous (EPN).

Pielonefritis emfisematous adalah infeksi nekrotikans pada ginjal yang biasanya disebabkan oleh E. coli atau Klebsiella pneumoniae dan merupakan komplikasi parah dari pielonefritis akut.

Pielonefritis emfisematous (EPN) biasanya terlihat pada pasien diabetes melitus dan lebih sering terjadi pada wanita. Diagnosis dapat dibuat dengan USG, tetapi CT Scan biasanya diperlukan.

Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis membutuhkan urinanalisis dan kultur. Temuan khas meliputi:

• Piuria (pus dalam urin)

• Sedimen urin memperlihatkan adanya leukosit yang terpisah satu-satu, dalam gumpalan, dan dalam struktur silinder, dan bisa juga sedikit sel darah merah, bakteriuria signifikan

• Lebih dari 100.000 organisme/jul dari urin yang diperlihatkan dalam kultur urin

• Gravitasi spesifik dan osmolalitas rendah, yang disebabkan oleh turunnya kemampuan mengkonsentrasikan urin untuk sementara waktu – pH urin sedikit alkalin

• Proteinuria, glikosuria, dan ketonuria (tidak umum).

• Film sinar-X ginjal, ureter, dan kandung kemih bisa memperlihatkan kalkulus, tumor, atau kista di ginjal dan traktus kencing.

• Urografi ekskretorik bisa menunjukkan ginjal asimetris.

Penatalaksanaan

• Penanganan terdiri dari antibiotik I.V, pielonefritis kronis bisa membutuhkan terapi antibiotik jangka-panjang. Antibiotik yang umum digunakan antara lain obat sulfa, amoksisilin, sefalosporin, levofloxacin, dan ciprofloxacin.

• Analgesik kencing, misalnya phenazopyridine, juga bisa digunakan.

• Penanganan lanjutan meliputi pengambilan kultur urin kembali setelah terapi obat dihentikan.

• Dalam obstruksi atau refluks vesikouretral, penanganan bisa memerlukan pembedahan untuk meringankan obstruksi atau mengoreksi anomali.

• Pasien yang berisiko tinggi menderita infeksi traktus kencing dan ginjal rekuren misalnya pasien yang menggunakan kateter tertanam untuk kencing dalam waktu lama atau menjalani terapi antibiotik untuk pemeliharaan, membutuhkan penanganan lanjutan jangka-panjang.

Asuhan Keperawatan

Intervensi Keperawatan

• Beri antipiretik untuk demam.

• Pastikan pasien minum banyak cairan sehingga output urinnya mencapai lebih dari 2.000 ml/ hari. Cara ini membantu mengosongkan kandung kemih dari urin yang terkontaminasi. Jangan memaksakan asupan cairan lebih dari 3 qt (3L) karena bisa mengurangi efektivitas antibiotik.

• Ajari teknik yang benar untuk mengumpulkan spesimen urin yang jernih. Pastikan untuk mendinginkan atau mengkulturkan spesimen urin tidak lebih dari 30 menit setelah mengumpulkannya agar bakteri tidak tumbuh secara berlebihan.

• Tekankan perlunya mematuhi terapi yang diberikan; bahkan jika gejala mereda. Dorong pasien yang berisiko tinggi menjalani perawatan lanjutan jangka-panjang.

• Ajari pasien cara mencegah penyakit ini.

Referensi:

Anumudu, S., & Eknoyan, G. 2019. Pyelonephritis: A Historical Reappraisal. Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 30(6), 914–917. https://doi.org/10.1681/ASN.2019010017

Belyayeva M, Jeong JM. 2021. Acute Pyelonephritis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519537/

Nursing. Seri Untuk Keunggulan Klinis. 2011. Menafsirkan Tanda dan Gejala Penyakit. Jakarta: PT Indeks

Thomas M Hooton MD. 2020. Kidney Infection (pyelonephritis) Beyond The Basic. Up To Date. https://www.uptodate.com/contents/kidney-infection-pyelonephritis-beyond-the-basics

Tibor Fulop MD. 2021. Acute Pyelonephritis. Med Scape Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/245559-overview