Lompat ke konten Lompat ke sidebar Lompat ke footer

Widget HTML #1

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Herpes Zoster

Herpes zoster adalah infeksi virus yang terjadi dengan pengaktifan kembali virus varicella zoster yang ditandai munculnya ruam dermatom yang terasa nyeri dan menyakitkan.

Reaktivasi atau aktifnya kembali  virus varicella zoster yang dorman dalam ganglia akar dorsal setelah dimasa lampau pasien terpapar virus dalam bentuk varicella (cacar air) dan menyebabkan herpes zoster. Biasanya ruam sembuh sendiri disertai nyeri, namun bisa muncul kondisi yang lebih serius.

Perbedaan manifestasi klinis antara varicella dan herpes zoster tampaknya bergantung pada status kekebalan individu, mereka yang tidak pernah terpapar varicella zoster akan mengembangkan sindrom klinis varicella, sedangkan mereka yang memiliki antibodi varicella yang bersirkulasi mengembangkan herpes zoster.

Herpes Zoster paling sering disebabkan oleh kegagalan sistem kekebalan untuk menahan replikasi varicella zoster laten. Insiden herpes zoster tampaknya berkorelasi terbalik dengan kemampuan tubuh untuk meningkatkan respons imun seluler.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Herpes Zoster
Image by Fisle on wikimedia.org

Penyebab

Herpes zoster (herpes zoster) disebabkan oleh infeksi virus varicella zosteryang merupakan virus DNA beruntai ganda keluarga Herpesviridae. Pada manusia, infeksi primer varicella zoster terjadi ketika virus bersentuhan dengan mukosa saluran pernapasan atau konjungtiva lalu didistribusikan ke seluruh tubuh. 

Setelah infeksi primer, virus bermigrasi di sepanjang serabut saraf sensorik ke sel ganglia akar dorsal di mana ia menjadi tidak aktif. Reaktivasi visrus varicella zoster yang dorman dalam ganglia akar dorsal, seringkali selama beberapa dekade setelah pasien terpapar virus dalam bentuk varicella (cacar air) lalu menyebabkan herpes zoster. Pengaktifan ini bis dipicu oleh beberapa faktor, antara lain:

  • Virus yang terpapar ulang secara eksternal

  • Proses penyakit akut atau kronis (terutama keganasan dan infeksi)

  • Pengobatan tertentu

  • Stres emosional

Kekebalan seluler yang berkurang tampaknya meningkatkan risiko reaktivasi, di mana kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia dan pada orang dengan gangguan sistem kekebalan.

Herpes Zoster dapat menjadi gejala utama hiperparatiroidisme, dan muncul dua kali lebih sering pada pasien dengan hiperkalsemia dibandingkan pada orang memiliki kadar kalsium normal.

Faktor risiko yang diketahui mengembangkan herpes zoster yang berhubungan dengan status imunitas seluler pada anak-anak dan orang dewasa antara lain:

  • Penurunan Kekebalan khusus varicella zoster dan kekebalan yang dimediasi sel seiring bertambahnya usia

  • Imunosupresi misalnya oleh infeksi HIV AIDS

  • Terapi imunosupresif

  • Infeksi Virus Varicella zoster primer dalam rahim atau pada masa bayi awal, ketika respon imun masih rendah/

  • Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome (IRIS)

  • Leukemia limfositik akut dan keganasan lainnya

IRIS adalah kemunduran dalam status klinis yang berkembang pada pasien yang menerima pengobatan antiretroviral meskipun kontrol replikasi virus dan peningkatan jumlah CD4 pasien memuaskan.

Pasien tersebut memiliki tanda dan gejala infeksi herpes zoster yang sebelumnya subklinis dan tidak dikenali, sebagai paradoks dari tanggapan pengobatan yang memburuk beberapa minggu setelah terapi pemulihan kekebalan pada terapi antiretroviral (ART).

Pasien dengan multiple myeloma dan kanker usus besar yang diobati dengan arsenik trioksida mungkin memiliki kecenderungan untuk mengembangkan herpes zoster. Senyawa arsen telah diduga sebagai faktor predisposisi yang memcu reaktivasi virus herpes pada pasien ini.

Patofisiologi

Infeksi virus varicella zoster menimbulkan dua sindrom berbeda. Infeksi primer berupa cacar air yaitu penyakit demam menular dan biasanya jinak. Setelah infeksi ini sembuh, partikel virus tetap berada di akar ganglia sensorik, di mana mereka mungkin tidak aktif selama bertahun-tahun hingga beberapa dekade.

Dalam periode laten ini, mekanisme imunologi tubuh menekan replikasi virus, tetapi virus varicella zoster aktif kembali ketika mekanisme tubuh gagal untuk menahan virus. Kegagalan tersebut dapat disebabkan oleh berbagai kondisi, mulai dari stres hingga imunosupresi yang parah, dan kadang-kadang terjadi setelah trauma langsung. 

Viremia varicella zoster sering terjadi dengan cacar air tetapi juga dapat timbul dengan herpes zoster, meskipun dengan viral load yang lebih rendah.Setelah visrus varicella zoster aktif respons inflamasi terjadi, meliputi leptomeninges, baik sel plasma dan limfosit. 

Peradangan ini dapat disertai dengan nekrosis hemoragik pada sel saraf. Hasilnya adalah hilangnya saraf dan fibrosis.Efek dermatologis berkorelasi dengan distribusi sentripetal dari lesi varicella awal. Pola ini menunjukkan bahwa latensi mungkin timbul dari penyebaran virus yang berdekatan selama varicella dari sel kulit yang terinfeksi ke ujung saraf sensorik.

Munculnya ruam kulit akibat herpes zoster bersamaan dengan proliferasi sel T spesifik varicella zoster. Produksi interferon alfa muncul dengan resolusi herpes zoster. 

Pada pasien dengn imunitas yang baik, antibodi spesifik seperti IgG, IgM, dan IgA muncul lebih cepat dan mencapai titer yang lebih tinggi selama reaktivasi herpes zoster daripada selama infeksi primer.

Infeksi ini menular ke orang yang sebelumnya tidak memiliki kekebalan terhadap virus vasisella zoster. Namun, diperkirakan hanya sepertiga yang menular sebagai varicella primer. Virus ini ditularkan baik melalui kontak langsung dengan lesi atau melalui jalur pernapasan.

Keterlibatan sistem organ

Sistem syaraf pusat

Sementara herpes zoster secara klasik dijelaskan dalam ganglia sensorik (dorsal root), ia dapat menyebar ke bagian mana pun dari sistem saraf pusat (SSP). Keterlibatan sel tanduk anterior dapat menyebabkan kelemahan otot, kelumpuhan saraf kranial, kelumpuhan diafragma, kandung kemih neurogenik, dan obstruksi semu kolon. Keterlibatan yang lebih luas dari sumsum tulang belakang dapat mengakibatkan sindrom Guillain-Barré, mielitis transversa, dan miositis.

Pada pasien yang sakit parah atau immunocompromised, keterlibatan umum SSP dapat diamati dalam bentuk meningoensefalitis atau ensefalitis. Presentasi seperti itu mungkin tidak dapat dibedakan dari bentuk meningoensefalitis lainnya, meskipun bukti lain dari herpes zoster akut biasanya ada. Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) sering mengungkapkan pleositosis tanpa peningkatan protein. Infeksi ini bisa mengancam jiwa.

Sistem optik

Herpes zoster ophthalmicus (HZO), bentuk herpes zoster akut yang berpotensi merusak, terjadi akibat reaktivasi varicella zoster di saraf trigeminal (kranial kelima). Setiap cabang saraf dapat terpengaruh, meskipun cabang frontal dalam divisi pertama saraf trigeminal paling sering terkena. Cabang ini menginervasi hampir semua struktur mata dan periokular.

Sistem pendengaran

Herpes zoster oticus, juga dikenal sebagai sindrom Ramsay Hunt, neuralgia geniculate, atau herpes zoster auricularis, disebabkan oleh reaktivasi varicella zoster yang melibatkan saraf wajah dan pendengaran. Sindrom ini mungkin luput dari perhatian dan sulit didiagnosis, terutama pada pasien usia lanjut.

Erupsi vesikular dapat bermanifestasi pada pinna, tragus, atau membran timpani atau di kanal pendengaran, serta dimanapun pada distribusi saraf fasialis. Pasien mungkin mengalami gangguan pendengaran, nistagmus, vertigo, atau kelumpuhan saraf wajah yang menyerupai Bell palsy. Pasien mungkin kehilangan sensasi rasa di dua pertiga anterior lidah.

Tanda dan gejala

Manifestasi klinis dapat dibagi menjadi tiga fase berikut:

Fase preeruptive

  • Fenomena sensorik pada 1 atau lebih dermatom kulit, berlangsung selama 1-10 hari (rata-rata, 48 jam)

  • Fenomena biasanya ditandai dengan nyeri atau gatal atau parestesia

  • Nyeri dapat menstimulasi sakit kepala, iritis, neuritis brakialis, nyeri jantung, usus buntu atau penyakit intra-abdominal lainnya, atau linu panggul

  • Mialgia, sakit kepala, Malaise, fotofobia dan demam

 Fase erupsi akut

  • Eritema, kadang-kadang disertai indurasi di daerah dermatom yang terkena

  • Limfadenopati regional, baik pada tahap ini atau selanjutnya

  • Vesikel herpetiform yang berkembang di dasar eritematosa (temuan klasik)

  • Volusi vesikular: Vesikel awalnya bening tetapi akhirnya menjadi kuning atau putih seperti awan, pecah, berkerak dan tidak beraturan

  • Setelah involusi vesikular, resolusi dari plak eritematosa yang tersisa biasanya tanpa gejala sisa yang terlihat

  • Jaringan parut dapat terjadi jika lapisan epidermis dan dermal yang lebih dalam mengalami ekskoriasi, infeksi sekunder, atau komplikasi lain.

  • Hampir semua orang dewasa mengalami nyeri dan biasanya parah

  • Beberapa mengalami nyeri hebat tanpa erupsi vesikuler

  • Gejala cenderung hilang dalam waktu 10-15 hari

  • Penyembuhan lesi total mungkin membutuhkan waktu hingga satu bulan

 PHN dicirikan sebagai berikut:

  • Nyeri persisten atau berulang yang berlangsung 30 hari atau lebih setelah infeksi akut atau setelah semua lesi mengeras (9-45% dari semua kasus)

  • Nyeri biasanya terbatas pada area yang terkena dermatom

  • Rasa sakitnya bisa parah

  • Nyeri bisa bertahan selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau bertahun-tahun

  • Resolusi nyeri yang lambat sangat umum terjadi pada orang tua

  • PHN diamati lebih sering setelah kasus herpes zoster ophthalmicus (HZO) dan dalam kasus keterlibatan dermatom tubuh bagian atas.

Herpes zoster ophthalmicus

  • Gejala klasik dan lesi herpes zoster

  • Manifestasi oftalmik termasuk konjungtivitis, skleritis, episkleritis, keratitis iridocyclitis, pupil Argyll-Robertson, glaukoma, retinitis, koroiditis, neuritis optik, atrofi optik, neuritis retrobulbar, eksophthalmos, retraksi kelopak mata, ptosis, dan kelumpuhan otot ekstraokular

Bentuk lainnya adalah sebagai berikut:

  • Herpes zoster cabang maksilaris saraf kranial (CN) V

  • Herpes zoster cabang mandibula CN V

  • Herpes zoster oticus (sindrom Ramsay Hunt)

  • Glossopharyngeal dan vagal herpes zoster

  • Herpes occipitocollaris (saraf vertebral keterlibatan C2 dan C3)

  • Herpes zoster encephalomyelitis

  • Herpes zoster diseminata

  • Herpes zoster unilateral yang melibatkan banyak dermatom

  • Herpes zoster berulang

  • Herpes zoster yang melibatkan kandung kemih, bronkus, rongga pleura, atau saluran gastrointestinal

  •  Herpes zoster dengan komplikasi motorik

Uji diagnostik

  • Pemeriksaan cairan vesikular dan jaringan yang terinfeksi menunjukkan inklusi intra-nuklear eosinofilik dan virus varisela.

  • Pungsi lumbar menunjukkan kenaikan tekanan cairan serebrospinal (cerebrospinal fluid - CSF); pemeriksaan CSF menunjukkan kenaikan kadar protein dan bisa juga pleositosis.

  • Pewarnaan antibodi dari cairan vesikular dan identifikasi di bawah cahaya fluoresen bisa membedakan herpes zoster dengan herpes simplex setempat.

Penanganan

Episode herpes zoster umumnya sembuh sendiri dan sembuh tanpa intervensi, mereka cenderung lebih jinak dan ringan pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa.
Terapi konservatif meliputi:
  • Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

  • Balutan basah dengan aluminium asetat 5% (larutan Burrow), diterapkan selama 30-60 menit 4-6 kali sehari

  • Lotion (misalnya calamine)

Obat utama untuk nyeri akut terkait zoster meliputi:
  • Analgesik narkotik dan nonnarkotik (baik sistemik maupun topikal)

  • Agen neuroaktif misalnya, antidepresan trisiklik (TCA)

  • Agen antikonvulsan

Terapi antivirus dapat mengurangi lamanya waktu pembentukan vesikel baru, jumlah hari untuk mencapai pengerasan kulit total, dan mengurangi ketidaknyamanan akut.

Biasanya, obat antivirus yang lebih dini dimulai, semakin efektif dalam memperpendek durasi zoster dan mencegah atau mengurangi keparahan PHN. Idealnya, terapi harus dimulai dalam 72 jam setelah onset gejala.

Obat antiviral oral yang biasa diresepkan antara lain:
  • Asiklovir

  • Famciclovir

  • Valacyclovir

Intervensi Asuhan Keperawatan

Tujuan utama asuhan keperawatan untuk klien dengan herpes zoster dapat mencakup peningkatan pemahaman tentang kondisi penyakit dan rejimen pengobatan, menghilangkan ketidaknyamanan dari lesi, penekanan pada isolasi kontak yang ketat, pengembangan penerimaan diri, dan tidak adanya komplikasi.

Intervensi yang bisa dilakukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan antara lain:

  • Kaji deskripsi klien tentang nyeri atau ketidaknyamanan: keparahan, lokasi, kualitas, durasi, faktor pencetus atau penghilang.

  • Kaji tanda-tanda nyeri atau ketidaknyamanan nonverbal.

  • Kenakan pakaian longgar dan tidak membatasi yang terbuat dari katun. Pakaian yang membatasi dan tidak bernapas dapat menggosok lesi dan memperparah iritasi kulit. Pakaian katun memungkinkan penguapan kelembapan.

  • Oleskan pembalut dingin dan lembab pada luka gatal dengan atau tanpa larutan Burrow beberapa kali sehari. Hentikan setelah lesi mengering.

  • Hindari suhu yang ekstrim, baik di udara maupun di air mandi.

  • Hindari menggosok atau menggaruk kulit atau lesi. Menggaruk merangsang kulit, yang pada akhirnya meningkatkan rasa gatal. Itu juga dapat meningkatkan kemungkinan infeksi sekunder.

  • Gunakan steroid topikal, anti-histamin, terutama berguna pada waktu tidur, dan analgesik.

  • Berikan obat sesuai indikasi. Analgesik opioid oral (kodein, hidrokodon) biasanya diresepkan selama fase akut. Analgesik, antidepresan, dan antiepilepsi dapat digunakan dalam pengelolaan neuralgia postherpetik. Sediaan topikal untuk neuralgia postherpetik termasuk krim capsaicin (Zostrix) dan krim lidocaine-prilocaine (EMLA).

  • Tentukan pemahaman klien tentang kondisi penyakit, pengobatan, dan komplikasi. Penting bagi klien dan pengasuh untuk memahami bahwa penyakit tersembunyi mungkin telah melemahkan klien dan memungkinkan munculnya herpes zoster.

  • Berikan informasi yang diperlukan kepada pasien, termasuk informasi tertulis mengenai penjelasan tentang perlunya isolasi. Klien harus mengisolasi pakaian dan linen mereka, termasuk handuk.

  • Kaji keberadaan dan lokasi lesi kulit. Lesi berisi cairan, menjadi kuning dan akhirnya mengeras, di satu sisi tubuh. Lesi mengikuti jalur dermatom dan terjadi pada pita seperti strip. Lesi juga dapat terjadi pada wajah, lengan, dan kaki jika saraf untuk area ini terlibat. Saat lesi pecah dan mengeras, mereka tampak seperti lesi cacar air.

  • Kaji adanya pruritus atau iritasi dari lesi, dan jumlah goresan. Kaji tanda-tanda infeksi lokal seperti kemerahan dan drainase dari lesi. Infeksi sekunder dapat terjadi karena garukan membuka pustula yang membawa bakteri.

  • Kaji adanya lesi di sekitar mata atau telinga. Perhatian khusus perlu diberikan untuk menilai lesi di dekat mata dan telinga karena virus dapat menyebabkan kerusakan serius pada mata dan telinga.

  • Kaji status imunisasi klien dan keluarga serta riwayat cacar air sebelumnya. Klien dengan herpes zoster menular ke orang lain yang belum pernah menderita cacar air. Mereka yang pernah mendapat vaksin varicella dianggap kebal tetapi harus memiliki titer varicella untuk memastikan kekebalan.

  • Lakukan uji kultur dan sensitivitas dari lesi yang dicurigai terinfeksi, sesuai indikasi. Tes kultur dan sensitivitas memberikan indikasi untuk terapi antibiotik yang sesuai.

  • Ajarkan isolasi kontak. Virus varicella zoster menyebar melalui kontak dengan cairan dari lesi yang mengandung virus.

  • Anjurkan klien untuk menghindari kontak dengan wanita hamil dan individu dengan gangguan kekebalan. Lesi aktif dapat menular, dan individu dengan imunosupresi lebih rentan.

  • Gunakan kewaspadaan universal dalam merawat klien untuk mencegah penularan penyakit ke diri sendiri atau klien lain. Virus varicella zoster

  • dapat ditularkan ke orang lain dan menyebabkan cacar air pada orang yang sebelumnya tidak pernah menderita penyakit tersebut.

  • Sarankan penggunaan kain kasa untuk memisahkan lesi pada lipatan kulit. Ini mengurangi iritasi, gatal, dan kontaminasi silang.

  • Mencegah goresan lesi. Dorong klien untuk memotong kuku jari. Tindakan ini mencegah pembukaan lesi secara tidak sengaja, kontaminasi silang, dan infeksi bakteri.

  • Anjurkan klien dalam penggunaan obat antivirus, sesuai resep. Agen antivirus paling efektif selama 72 jam pertama wabah saat virus berkembang biak. Obat pilihan adalah asiklovir, famsiklovir, atau valasiklovir.

  • Anjurkan klien dalam penggunaan steroid sistemik, jika dipesan, untuk efek antiinflamasi. Penggunaan steroid masih kontroversial; mereka paling sering digunakan untuk kasus yang parah.

  • Nilai persepsi klien tentang perubahan penampilannya. Karena perjalanan wabah dapat berlangsung selama beberapa minggu, klien biasanya perlu bekerja atau melakukan rutinitas mereka yang biasa; mereka mungkin membutuhkan bantuan untuk mengatasi perubahan penampilan.

  • Diskusikan alasan untuk isolasi dan prosedur infeksius jika diindikasikan. Meluangkan waktu untuk duduk dan berbicara / mendengarkan klien di dalam ruangan mengurangi perasaan terisolasi dan kesepian.

  • Bantu klien dalam mengartikulasikan tanggapan atas pertanyaan dari orang lain tentang lesi dan risiko infeksi. Klien mungkin membutuhkan beberapa panduan dalam menentukan apa yang harus dikatakan kepada orang-orang yang mengomentari penampilan kulit mereka. Latihan tanggapan yang ditetapkan untuk pertanyaan yang diantisipasi dapat memberikan jaminan.

  • Sarankan penggunaan pakaian penutup saat lesi dapat ditutup dengan mudah. Pendekatan ini dapat membantu klien yang mengalami masalah dalam menyesuaikan diri dengan perubahan citra tubuh.

 
Referensi:
  1. Camila K Janniger. 2021. Herpes Zoster. Medscape. emiedicine
  2. Paul Martin RN. 2019. Herpes zoster Nursing Care Plan. Nurses Lab
  3. Suneeta Kochar. 2016. The Management of shingles. Independent Nurse
Marthilda Suprayitna, Ners., M.Kep
Marthilda Suprayitna, Ners., M.Kep Praktisi dan Dosen Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Mataram

Posting Komentar untuk "Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Herpes Zoster"