Askep Pada Gigitan Ular Berbisa

Ular memiliki sifat menyendiri dan lebih menyukai habitat pedesaan, dan biasanya menggigit manusia hanya ketika mereka merasa berada di bawah ancaman. Gigitan ular berbisa merupakan keadaan medis darurat yang jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat bisa berakibat fatal. Pada tulisan ini Repronote akan merangkum mengenai konsep asuhan keperawatan atau askep gigitan ular.

Tujuan:

• Memahami Epidemiologi, penyebab, dan patofisiologi  pada gigitan ular berbisa

• Memahami tanda dan gejala atau manifestasi Klinis yang muncul pada pasien dengan gigitan ular berbisa

• Memahami pemeriksaan, penatalaksanaan, dan prognosis pasien korban gigitan ular berbisa

• Memahami pengkajian dan intervensi pada askep gigitan ular berbisa

Image by Tony Alter on wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Gigitan Ular Berbisa

Pendahuluan

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan ada hingga 1,8 juta gigitan ular berbisa setiap tahun di seluruh dunia, menyebabkan 20.000-90.000 kematian. Sebagian besar spesies ular berbisa adalah viperid seperti ular derik, ular berbisa Gaboon atau elapid, seperti kobra dan taipan. Meskipun sebagian besar ular dalam famili Colubridae tidak berbisa, beberapa jenis seperti boomslang termasuk berbisa dan bertanggung jawab atas morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kebanyakan orang terkena gigitan ular berbisa karena mereka sengaja berinteraksi dengan ular. Data dari North American Snakebite Registry (NASBR), yang dikelola oleh American College of Medical Toxicology, Toxicology Investigator's Consortium (ToxIC), menunjukkan bahwa hanya 19% gigitan antara tahun 2013 dan 2015 yang merupakan hasil dari interaksi yang tidak disengaja. Laki-laki menyumbang 91% dari korban ini, dan 100% dari gigitan yang dihasilkan dari interaksi yang disengaja melibatkan ekstremitas atas.

Penyebab

Terdapat dua kelompok utama ular berbisa yaitu:

Elapids (keluarga kobra)

Terdapat sekitar 300 spesies Elapidae yang berbisa seperti kraits, mamba, ular karang, dan ular laut. Mereka memiliki taring pendek di depan rahang atas dan menyerang ke bawah, diikuti dengan mengunyah.

Racun ular jenis ini sebagian besar bersifat neurotoksik tetapi juga dapat membahayakan jaringan tubuh atau sel darah. Jika terkena gigitan ular kobra, bisa terjadi kematian karena kelumpuhan jantung dan paru-paru dengan sangat cepat setelah digigit.

Viper

Terdapat lebih dari 200 spesies Viperidae, seperti pit viper, ular derik, copperheads, water moccasins, atau cottonmouths dan adders. Mereka memiliki taring yang panjang, berongga, dan berbisa yang menempel pada tulang yang dapat digerakkan di rahang atas mereka. Mereka melipat taring mereka kembali ke mulut saat tidak digunakan.

Epidemiologi

Gigitan ular terutama dari ular yang tidak berbisa, sering kali tidak dilaporkan. Sekitar 10.000 gigitan dilaporkan di Amerika Serikat setiap tahun, khususnya di Texas, Florida, California, Arizona, North Carolina, dan Georgia. Kematian akibat gigitan ular jarang terjadi, dengan 2-10 gigitan ular mematikan setiap tahunnya.

Gigitan ular juga banyak yang tidak dilaporkan di negara berkembang. Diperkirakan 1,8 juta gigitan ular berbisa terjadi di seluruh dunia setiap tahun, mengakibatkan sekitar 20.000-90.000 kematian tahunan.

Di seluruh dunia, gigitan ular secara tidak proporsional mempengaruhi populasi sosial ekonomi rendah di lebih banyak lokasi pedesaan. Mereka sering terkena gigitan pada ekstremitas bawah seperti pada  petani atau pekerja yang menginjak atau mengganggu ular di ladang atau sawah, atau mereka dapat muncul sebagai gigitan di kepala atau bagian tubuh lain pada individu yang tidur di luar di tanah.

Menurut data NASBR, 69,3% korban gigitan ular adalah laki-laki dan 30,7% korban adalah perempuan. Pada laki-laki, 45,2% gigitan mempengaruhi ekstremitas bawah dan 54,8% gigitan melibatkan ekstremitas atas. Sebaliknya, 77,5% gigitan pada wanita terjadi pada ekstremitas bawah dan hanya 22,5% yang mengenai ekstremitas atas.

Di Amerika, anak-anak di bawah 13 tahun menyumbang 1.286 (10,6%) dari 12.111 gigitan ular yang dilaporkan ke American Association of Poison Control Centers antara 2015 dan 2017. Anak-anak berusia 12 dan lebih muda terdiri dari 28,2% pasien gigitan ular yang tercatat di NASBR antara 2013 dan 2015. Sebagian besar (69,5%) gigitan pada anak-anak melibatkan ekstremitas bawah.

Patofisiologi

Racun crotalid diproduksi dan disimpan di kelenjar berpasangan di bawah mata. Crotalid memiliki taring berongga, bergerak, relatif panjang yang terletak di depan rahang atas dan mampu menyuntikan racun dengan cukup efisien.

Sejumlah faktor menentukan berapa banyak racun yang kelaurakan, antara lain spesies, usia, ukuran, dan kesehatan ular secara keseluruhan, serta pola makannya dan terakhir kali ular itu memberi makan atau mengeluarkan racun.

Ular karang memiliki taring depan yang lebih pendek dan mulut yang lebih kecil, yang membuat mereka menghasilkan racun dengan kurang efisien. Di alam liar, ular sering menggantung mangsanya sampai racunnya bekerja.

Racun ular terdiri dari berbagai zat protein dan nonprotein. Kebanyakan toksin crotalid mengandung campuran metaloproteinase, kolagenase, fosfolipase, dan hyaluronidase yang dapat menyebabkan myonekrosis dan dermatonekrosis.

Beberapa komponen racun, seperti protease serin, disintegrin, metalloproteinase, dan protein mirip lektin tipe-C, menghasilkan berbagai efek hematologi, mengakibatkan koagulopati, agregasi trombosit, aktivasi trombosit atau penghambatan trombosit, atau peningkatan koagulasi, yang mengarah ke komplikasi trombotik.

Spesies crotalid tertentu memiliki racun yang unik. Crotalocytin, ditemukan di ular derik Kayu (Crotalus horridus), menyebabkan agregasi trombosit. Toksin Mojave, ditemukan di beberapa populasi ular berbisa Mojave (Crotalus scutulatus), menghambat pelepasan asetilkolin prasinaptik, yang menyebabkan kelemahan dan kelumpuhan. Racun ular beludak juga dapat mencakup peptida terkait bradikinin yang dapat menyebabkan angioedema dan hipotensi.

Racun ular karang adalah campuran kompleks yang mencakup fosfolipase A2, beberapa protease, protein berbobot molekul tinggi, dan berbagai neurotoksin. Sekitar 380 isoform fosfolipase A2 telah diidentifikasi dalam bisa ular, dan efeknya termasuk kelumpuhan neuromuskular, perdarahan, mionekrosis, edema, peradangan luas, dan agregasi trombosit. Pada ular karang, efek neuromuskular paling menonjol.

Ada beberapa neurotoksin lain yang ditemukan pada spesies ular karang. Sebagian besar adalah toksin alfa, yang secara kompetitif memusuhi reseptor asetilkolin postsinaptik pada sambungan neuromuskular. Kelemahan dan kelumpuhan terjadi, meskipun hal ini dapat diatasi dengan meningkatkan konsentrasi asetilkolin lokal.

Efek miotoksik dan edematogenik juga telah terdeteksi pada beberapa bisa ular karang, dengan aktivitas yang sangat kuat pada ular karang Timur Mfulvius.Komponen racun ular karang juga dapat mengaktifkan jalur komplemen klasik dan selanjutnya menghasilkan anafilatoksin, yang berkontribusi pada vasodilatasi dan memungkinkan distribusi komponen racun lainnya yang lebih besar.

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang muncul akibat gigitan ular berbisa biasanya akan berbeda tergantung jenis gigitannya. Gigitan ular berbisa dapat menimbulkan gejala yang luas seperti:

• Bekas gigitan di kulit, bisa berupa luka tusukan atau tanda yang lebih kecil dan kurang bisa dikenali.

• Rasa sakit yang tajam, berdenyut, seperti terbakar di sekitar gigitan yang mungkin tidak dirasakan beberapa saat setelah gigitan. Mungkin juga merasakan sakit di seluruh bagian tubuh mana pun yang terkena, seperti di selangkangan karena gigitan di kaki atau ketiak karena digigit di lengan. Tapi tidak semua orang merasakan sakit. Misalnya, gigitan ular karang pada awalnya hampir tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi tetap mematikan.

• Kemerahan, pembengkakan dan kerusakan jaringan, atau kehancuran total, di area gigitan.

• Pembekuan darah dan pendarahan yang tidak normal. Pendarahan yang parah dapat menyebabkan perdarahan atau gagal ginjal.

• Tekanan darah rendah, detak jantung lebih cepat dan denyut nadi lebih lemah.

• Mual muntah, diare, gelisah, sakit kepala, pusing, dan pandangan kabur.

• Kesulitan bernapas, atau dalam kasus serius bisa timbul henti napas.

• Peningkatan produksi air liur dan keringat.

• Kelemahan pada otot dan mati rasa di wajah atau anggota badan.

• Jika memiliki reaksi alergi terhadap gigitan ular, bisa terjadi syok anafilaksis.

• Kesulitan berbicara karena sesak yang ekstrim di tenggorokan dan lidah bengkak.

• Anak kecil mungkin menjadi sangat pucat.

• Batuk atau mengi terus-menerus.

Pemeriksaan Diagnostik

• Waktu pendarahan dan waktu tromboplastin parsial berlangsung lama.

• Kadar hemoglobin dan hematokrit turun.

• Jumlah keping darah kurang dari 200.000/ mm3

• Urinanalisis menunjukkan hematuria

• Jumlah sel darah putih meningkat pada korban yang mengalami infeksi. (Mulut ular secara khas mengandung bakteri gram-negatif)

• Sinar-X dada menunjukkan edema atau emboli pulmoner.

• Elektrokardiogram (biasanya hanya diperlukan pasien yang berusia lebih dari 40 tahun dan mengalami keracunan parah) bisa memperlihatkan takikardia dan detak jantung ektopik.

• Temuan EEG bisa abnormal pada pasien yang mengalami keracunan parah.

Penatalaksanaan

• Pertolongan pertama yang cepat dan tepat bisa mengurangi absorpsi bisa dan mencegah gejala parah.

• Antivenin bisa diberikan jika keadaan korban membahayakan nyawanya, tetapi gigitan ular ringan bisa jadi tidak membutuhkan penanganan ini.

• Secara saksama, lihat adakah tanda sensitivitas dan anafilaksis pada pasien. Sediakan selalu epinefrin untuk berjaga-jaga jika pasien menunjukkan masalah tersebut.

• Penanganan lain meliputi toksoid tetanus atau imun globulin tetanus; berbagai macam antibiotik spektrum-luas; dan asetaminofen, codeine, morfin, atau meperidine (Demerol), tergantung pada status respiratorik, keparahan nyeri, dan tipe gigitan ular pada korban. (Opioid tidak boleh diberikan pada korban gigitan ular koral.)

• Semua gigitan ular membutuhkan cairan isotonik I.V. Jika pendarahan parah, korban bisa memerlukan transfusi Antihistamin membantu meringankan pruritus dan urtikaria.

• Gigitan ular nekrotik biasanya membutuhkan pengelupasan melalui pembedahan setelah 3 sampai 4 hari.

• Edema mendalam dan berkembang cepat membutuhkan fasiotomi dalam 2 sampai 3 jam setelah digigit; keracunan ekstrem bisa membutuhkan amputasi anggota tubuh dan kemudian pembedahan rekonstruktif rehabilitasi, dan terapi fisik.

Asuhan Keperawatan 

• Ketika pasien sampai di rumah sakit, jangan gerakkan ekstremitasnya jika belum dilakukan. jika turniket telah digunakan dengan kencang dalam beberapa jam terakhir, gunakan turniket longgar secara proksimal dan buang turniket pertama. Lepaskan turniket kedua secara bertahap saat pemberian antivenin, sesuai perintah. Pelepasan bisa ular secara mendadak ke dalam aliran darah dapat menyebabkan kolaps kardiorespiratorik, sehingga sediakan selalu peralatan darurat.

• Di flow sheet, dokumentasikan tanda vital, tingkat kesadaran, warna kulit, pembengkakan, status respiratorik, deskripsi mengenai gigitan dan area sekelilingnya, dan gejala pasien. Pantau tanda vitalnya tiap 15 menit, dan periksa adakah denyut nadi di anggota tubuh yang diserang.

• Pasang saluran I.V. dengan jarum kaliber-besar untuk memberi antivenin. Gigitan parah yang menimbulkan tanda dan gejala koagulotoksik bisa membutuhkan dua saluran I.V.—satu untuk antivenin dan satu untuk produk darah.

• Sebelum memberikan antivenin, dapatkan riwayat pasien mengenai alergi dan masalah medis lainnya. Lakukan uji hipersensitivitas sesuai perintah, dan bantu dengan desensitisasi seperlunya. Saat pemberian antivenin, sediakan selalu epinefrin, oksigen, dan vasopresor untuk melawan anafilaksis dari serum kuda.

• Beri sel darah merah kemasan, cairan I.V, dan bisa juga plasma atau keping darah bekti dan segar, sesuai perintah, untuk melawan koagulotoksisitas dan menjaga tekanan darah.

• Jika pasien mengalami distres respiratorik dan membutuhkan intubasi endotrakeal atau trakeotomi, lakukan perawatan trakeostomi dengan baik.

• Beri analgesik seperlunya. Jangan beri opioid pada korban gigitan ular koral. Bersihkan gigitan ular menggunakan teknik steril. Buka, kupas, dan alirkan gelembung berisi cairan dan lepuh apa pun karena mungkin mengandung bisa. Ganti pembalut tiap hari.

• Jika pasien harus dirawat inap lebih dari 48 jam, posisikan ia secara hati-hati untuk menghindari kontraktur. Lakukan latihan pasif sampai 4 hari setelah digigit; setelah itu, lakukan latihan aktif dan lakukan penanganan pijat air (whirlpool) sesuai perintah.

• Catat tanda dan gejala keracunan progresif dan kapan pasien mengalaminya. Sebagian besar korban gigitan ular hanya dirawat inap selama 24 sampai 48 jam.

Referensi

1. McGhee S, Finnegan A, Clochesy JM, Visovsky C. 2015. Effects of snake envenomation: a guide for emergency nurses. Emerg Nurse. doi: 10.7748/en.22.9.24.e1406. PMID: 25659795.
2. Spencer Greene. 2021. Snakebite. Med Scape. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/168828-overview
3. Cleveland Clinic. 2020. Snake Bites. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15647-snake-bites
4. Nursing. Seri Untuk Keunggulan Klinis (2011). Menafsirkan Tanda dan Gejala Penyakit. Jakarta: PT Indeks