Lompat ke konten Lompat ke sidebar Lompat ke footer

Widget HTML #1

Askep Ulkus Peptikum Pendekatan SDKI SLKI Dan SIKI

Penyakit ulkus peptikum ditandai dengan gangguan pada lapisan dalam saluran gastrointestinal (GI) karena sekresi asam lambung atau pepsin, bisa meluas ke lapisan muskularis propria dari epitel lambung. Biasanya terjadi di lambung dan duodenum proksimal. Pada tulisan ini Repro Note akan mengulas konsep medik dan Askep Ulkus peptikum, mulai dari penyebab sampai intervensi Asuhan Keperawatan.

Askep Ulkus Peptikum, Konsep Teori
Gambar by https://www.myupchar.com/en

Askep Ulkus Peptikum, Konsep Medik dan Keperawatan

Pendahuluan

Penyakit ulkus peptikum bisa melibatkan lambung atau duodenum. Ulkus pada lambung dan duodenum biasanya tidak dapat dibedakan berdasarkan riwayatnya saja, meskipun beberapa temuan mungkin sugestif. 

Nyeri epigastrik adalah gejala yang paling umum dari ulkus lambung dan duodenum, ditandai dengan sensasi seperti terbakar dan yang terjadi setelah makan pada ulkus lambung atau 2-3 jam setelahnya pada ulkus duodenum.

Pada penyakit ulkus peptikum tanpa komplikasi, temuan klinis sedikit dan tidak spesifik. Gejala yang bisa muncul antara lain perdarahan, anemia, rasa kenyang dini, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, disfagia atau odinofagia progresif, dan muntah. 

Sebagian besar pasien dengan penyakit ulkus peptikum berhasil diobati dengan penyembuhan infeksi H. pylori atau menghindari obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), bersama dengan penggunaan terapi antisekresi yang tepat. 

Penyebab 

Beberapa hal yang menyebabkan Penyakit ulkus peptikum antara lain:

Infeksi H. pylori

Infeksi H. pylori dan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) merupakan peneyebab sebagian besar kasus penyakit ulkus peptikum. Tingkat infeksi H pylori untuk ulkus duodenum di Amerika Serikat kurang dari 75% untuk pasien yang tidak menggunakan NSAID. 

Sedangkan pasien yang menggunakan NSAID, 61% mengalami ulkus duodenum dan 63% ulkus lambung positif H pylori dalam satu penelitian. Angka ini lebih rendah pada orang kulit putih dibandingkan non kulit putih. Prevalensi infeksi H pylori pada ulkus dengan komplikasi yaitu perdarahan, perforasi secara signifikan lebih rendah daripada yang ditemukan pada penyakit ulkus tanpa komplikasi.

Obat Obatan

Penggunaan NSAID adalah penyebab umum penyakit ulkus peptikum. Obat-obatan ini mengganggu barier mukosa, membuat mukosa rentan terhadap cedera. Sebanyak 30% orang dewasa yang mengonsumsi NSAID memiliki efek samping GI. 

Faktor yang terkait dengan peningkatan risiko ulkus duodenum dalam pengaturan penggunaan NSAID adalah riwayat penyakit ulkus peptikum sebelumnya, usia tua, jenis kelamin wanita, dosis tinggi atau kombinasi NSAID, penggunaan NSAID jangka panjang, penggunaan antikoagulan secara bersamaan, dan komorbid yang parah.

Sebuah penelitian menemukan bahwa pasien dengan arthritis yang berusia lebih dari 65 tahun yang secara teratur mengonsumsi aspirin dosis rendah memiliki peningkatan risiko dispepsia yang cukup parah sehingga memerlukan penghentian NSAID.

Hal ini menunjukkan bahwa manajemen penggunaan NSAID yang lebih baik harus didiskusikan dengan pasien dengan usia tua untuk mengurangi kejadian gangguan pencernaan bagian atas yang terkait dengan NSAID.

Selain itu, sebagian besar bukti mendukung pernyataan bahwa H pylori dan NSAID bersinergi sehubungan dengan perkembangan penyakit ulkus peptikum. 

Faktor gaya hidup

Dalam satu penelitian prospektif terhadap lebih dari 47.000 pria dengan ulkus duodenum, kebiasaan merokok  muncul sebagai faktor risiko. Merokok dalam kondisi infeksi H pylori dapat meningkatkan risiko kambuhnya penyakit ulkus peptikum. Kebiasaan ini berbahaya bagi mukosa gastroduodenal dan infiltrasi H pylori lebih padat di antrum lambung perokok.

Konsumsi alkohol juga diketahui menyebabkan iritasi mukosa lambung dan gastritis nonspesifik. Selain alkohol bukti juga menunjukkan bahwa asupan kafein dikaitkan dengan peningkatan risiko ulkus duodenum.

Penyakit lain

Penyakit lain yang dapat menyebabkan ulkus peptikum antara lain luka bakar, trauma sistem saraf pusat (SSP), pembedahan, dan penyakit medis yang parah. Penyakit sistemik yang serius seperti sepsis, hipotensi, gagal napas, dan cedera traumatis multipel meningkatkan risiko ulserasi sekunder .

Sindroma Cushing dikaitkan dengan tumor biasanya merupakan ulkus dalam yang rentan terhadap perforasi. Hal ini berhubungan dengan produksi asam lambung yang tinggi. Luka bakar yang luas dikaitkan dengan ulkus Curling.

Ulserasi stres dan perdarahan gastrointestinal bagian atas (GI) adalah komplikasi yang semakin sering ditemui pada anak-anak yang sakit kritis di tempat perawatan intensif. Penyakit parah dan penurunan pH lambung berhubungan dengan peningkatan risiko tukak lambung dan perdarahan.

Keadaan hipersekresi

Berikut ini adalah keadaan hipersekresi yang bisa menyebabkan penyakit ulkus peptikum:

  • Gastrinoma (sindrom Zollinger-Ellison) atau neoplasia endokrin multipel tipe I (MEN-I)
  • Hiperplasia sel G antral
  • Mastositosis sistemik
  • Leukemia basofilik
  • Fibrosis kistik
  • Short bowel Syndrome
  • Hiperparatiroidisme

Genetika

Lebih dari 20% pasien memiliki riwayat keluarga ulkus duodenum. Selain itu, hubungan lemah telah diamati antara ulkus duodenum dan golongan darah O. 

Terdapat hubungan genetik antara hiperpepsinogenemia tipe I familial (fenotipe genetik yang menyebabkan peningkatan sekresi pepsin) dengan kejadian ulkus duodenum. H pylori juga dapat meningkatkan sekresi pepsin, tingkat pepsin yang tinggi lebih mungkin terkait dengan infeksi H. pylori juga.

Faktor lain

Faktor lain yang juga diduga terkait dengan penyakit ulkus peptikum antara lain:

  • Sirosis hati
  • Penyakit paru obstruktif kronis / PPOK
  • Gastritis alergi dan gastritis eosinofilik
  • Infeksi sitomegalovirus
  • Gastropati uremik
  • Gastritis Henoch-Schönlein
  • Gastropati korosif
  • Penyakit celiac
  • Gastropati empedu
  • Penyakit autoimun
  • Penyakit Crohn
  • Gastritida granulomatosa lainnya (misalnya sarkoidosis, histiositosis X, tuberkulosis)
  • Gastritis phlegmonous dan gastritis emfisematosa
  • Infeksi lain, termasuk virus Epstein-Barr, HIV, Helicobacter heilmannii, herpes simplex, influenza, sifilis, Candida albicans, histoplasmosis, mukormikosis, dan anisakiasis.
  • Agen kemoterapi, seperti 5-fluorouracil (5-FU), methotrexate (MTX), dan siklofosfamid
  • Radiasi lokal menyebabkan kerusakan mukosa, yang dapat menyebabkan terjadinya tukak duodenum
  • Penggunaan kokain crack, yang menyebabkan vasokonstriksi lokal, mengakibatkan aliran darah berkurang dan kemungkinan menyebabkan kerusakan mukosa

Tanda dan Gejala  

Nyeri epigastrik adalah gejala yang paling umum dari ulkus peptikum. Hal ini ditandai dengan sensasi nyeri atau terbakar dan terjadi langsung setelah makanpada ulkus lambung dan 2-3 jam setelah makan pada ulkus duodenum. 

Nyeri ulkus duodenum sering membangunkan penderita pada malam hari. Sekitar 50-80% pasien dengan ulkus duodenum mengalami nyeri malam hari, sedangkan 30-40% pasien dengan ulkus lambung. 

Pasien yang mengalami obstruksi saluran keluar lambung akibat ulkus duodenum kronis yang tidak diobati biasanya melaporkan riwayat rasa kenyang dan kembung, serta mual dan muntah yang terjadi beberapa jam setelah makanan. 

Tanda dan gejala lain yang bisa muncul yaitu:

  • Dispepsia, termasuk bersendawa, kembung, kembung, dan intoleransi makanan berlemak
  • Nyeri dan rasa panas pada ulu hati
  • Ketidaknyamanan dada
  • Hematemesis atau melena akibat perdarahan saluran cerna. Melena mungkin terputus-putus selama beberapa hari atau beberapa episode dalam satu hari.
  • Gejala yang konsisten dengan anemia (misalnya kelelahan, dispnea) mungkin ada
  • Gejala yang muncul secara tiba-tiba dapat mengindikasikan perforasi.
  • Gastritis atau ulkus yang diinduksi NSAID  terutama pada pasien usia lanjut.

Beberapa gejala yang harus diwaspadai dan segera ke pelayanan kesehatan antara lain:

  • Pendarahan atau anemia
  • Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
  • Disfagia progresif atau odynophagia
  • Muntah berulang
  • Riwayat keluarga kanker gastrointestinal

Uji diagnostik 

  • Penelanan barium atau rangkaian GI atas dan usus kecil membantu mendiagnosis ulkus peptikum.
  • Endoskopi atas atau esofagogastroduodenoskopi membantu membedakan penyakit jinak dengan penyakit ganas. 
  • H.pylori bisa didiagnosis dengan pengujian napas urease, pengujian serologis, dan dengan biopsi melalui endoskopi atas. 
  • Analisis laboratoris bisa memperjelas darah yang tersembunyi di tinja. 3 Kadar hemoglobin dan hematokrit turun jika terjadi pendarahan Gl. 

Penanganan 

  • Medikasi bisa meliputi antagonis reseptor histamine-2 (H2), misalnya cimetidine (Tagamet) atau ranitidine (Zantac), untuk mengurangi sekresi gastrik, atau inhibitor pompa proton, misalnya lansoprazole (Prevacid). 
  • Analog prostaglandin dan antasid diberikan untuk melindungi mukosa. 
  • Agens antisekretorik, misalnya misoprostol (Cytotec) diberikan jika ulserasi disebabkan oleh penggunaan NSAID. 
  • Pendarahan GI bisa ditangani dengan memberi antagois reseptor H2 secara I.V. sebagai infusi kontinu; injeksi epinefrin atau garam (untuk mengelilingi ulkus) bisa diberikan untuk menghentikan pendarahan selama endoskopi. 
  • Kauterisasi bisa digunakan untuk hemostasis. 
  • Pasien bisa memerlukan vagotomi dan piloroplasti untuk memotong satu cabang saraf vagus atau lebih agar bisa mengurangi sekresi asam hidroklorik dan membuat pilorus kembali menciptakan lumen yang lebih besar dan mempermudah pengosongan gastrik. 
  • Gastrektomi subtotal distal (dengan atau tanpa vagotomi) bisa diperlukan dan meliputi eksisi antrum lambung, sehingga membuang stimulus hormonal sel parietal, diikuti anastomosis bagian lain dari lambung ke duodenum atau jejenum. 

Edukasi Pasien

Pasien dengan penyakit ulkus peptikum harus diperingatkan tentang obat dan agen yang diketahui atau berpotensi membahayakan. Beberapa contohnya adalah sebagai berikut:

  • Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
  • Aspirin
  • Alkohol
  • Tembakau
  • Kafein (misalnya, kopi, teh, cola)

Obesitas telah terbukti berhubungan dengan penyakit ulkus peptikum, dan pasien harus diberi konseling mengenai manfaat penurunan berat badan. Konseling pengurangan stres mungkin membantu dalam kasus individu tetapi tidak diperlukan secara rutin.

Intervensi Asuhan Keperawatan (Askep) Ulkus Peptikum  

Intervensi askep ulkus peptikum yang bisa diberikan antara lain:

  • Beri medikasi sesuai perintah. 
  • Periksa apakah pasien mengalami reaksi merugikan terhadap antagonis reseptor-H2 dan omeprazole (misalnya pusing, letih, ruam, dan diare ringan). Beri pengetahuan pada pasien mengenai efek merugikan yang bisa muncul terhadap terapi antibiotik dalam menangani H. pylori, yang meliputi mual, muntah, dan diare. 
  • Pasien yang memiliki riwayat penyakit kardiak atau mengkonsumsi makanan dengan natrium terbatas sebaiknya diminta hanya minum antasid yang mengandung sedikit natrium. 
  • Sarankan pasien tidak minum NSAID. 
  • Ingatkan pasien untuk menghindari situasi yang memicu stres, tidak minum kopi berlebihan, dan mengkonsumsi makanan dan minuman beralkohol saat eksaserbasi penyakit ulkus peptik. Sarankan pasien mengikuti program berhenti merokok. 

Setelah pembedahan gastrik 

Intervensi askep ulkus peptikum setelah di lakukan tindakan pembedahan antara lain:
  • Pertahankan kepatenan pipa nasogastrik (NG). Jangan memanipulasi pipa. Jika pipa tidak berfungsi, beri tahu dokter bedah. 
  • Pantau asupan dan output. Catat drainase pipa NG. 
  • Kaji bunyi usus pasien. 
  • Jaga agar pasien tidak melakukan apa pun dengan mulutnya sampai pipa NG diambil atau diapit. 
  • Gantikan cairan dan elektrolit. Kaji adakah tanda dehidrasi, defisiensi natrium, dan alkalosis metabolik, yang bisa muncul setelah pengisapan gastrik dilakukan. 
  • Pantau adakah kemungkinan komplikasi: hemoragi; syok; anemia defisiensi zat besi, folat, atau vitamin B12 (akibat malabsorpsi atau darah hilang terus-menerus); dan sindrom penimbunan (lemah, mual, flatulensi, diare, distensi, dan palpitasi dalam 30 menit setelah makan). 
  • Untuk menghindari sindrom penimbunan, sarankan pasien duduk tegak lurus selama 2 jam setelah makan, minum cairan di antara makan (daripada saat makan), tidak makan banyak karbohidrat, dan mengkonsumsi makanan dalam jumlah sedikit dan kaya-protein, rendah-karbohidrat sepanjang hari, sebanyak empat sampai lima kali. 

Pengajaran Pasien Pulang

Edukasi pasien pulang pada askep ulkus peptikum meliputi:

  • Bantu pasien dalam memahami kondisi dan faktor yang membantu atau memperburuknya.
  • Ajarkan pasien tentang obat yang diresepkan, termasuk nama, dosis, frekuensi, dan kemungkinan efek samping. Identifikasi juga obat-obatan seperti aspirin yang harus dihindari pasien.
  • Anjurkan pasien tentang makanan tertentu yang akan mengganggu mukosa lambung, seperti kopi, teh, kola, dan alkohol, yang berpotensi menghasilkan asam.
  • Dorong pasien untuk makan makanan biasa dalam suasana santai dan untuk menghindari makan berlebihan.
  • Jelaskan bahwa merokok dapat mengganggu penyembuhan ulkus, rujuk pasien ke program untuk membantu berhenti.
  • Waspada pasien terhadap tanda dan gejala komplikasi yang akan dilaporkan. 

Update Askep Ulkus Peptikum Pendekatan SDKI, SLKI, dan SIKI

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera fisiologis (D.0077)

Luaran: Tingkat Nyeri menurun (L.08066)
  • Keluhan nyeri menurun
  • Meringis, sikap protektif, dan gelisah menurun
  • Kesulitan tidur menurun
  • Anoreksia menurun
  • Mual muntah menurun
  • Frekuensi nadi dan tekanan darah membaik
  • Nafsu makan dan pola tidur membaik

Intervensi: Manajemen Nyeri (I. 08238)

  • Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
  • Identifikasi skala nyeri
  • Identifikasi respon nyeri non verbal
  • Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
  • Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
  • Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
  • Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
  • Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
  • Monitor efek samping penggunaan analgetik
  • Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
  • Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
  • Fasilitasi istirahat dan tidur
  • Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
  • Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
  • Jelaskan strategi meredakan nyeri
  • Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  • Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
  • Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
  • Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuan mencerna makanan dan mengabsorbsi nutrient (D.0019)

Luaran: Status Nutrisi membaik (L.03030)

  • Porsi makan yang dihabiskan meningkat
  • Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
  • Pengetahuan tentang pilihan makanan dan minuman yang sehat meningkat
  • Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat
  • Perasaan cepat kenyang menurun
  • Nyeri abdomen menurun
  • Berat badan dan Indeks massa tubuh (IMT) membaik
  • Frekuensi dan nafsu makan membaik
  • Tebal lipatan kulit trisep dan membran mukosa membaik
Intervensi: Manajemen Nutrisi (I.03119)
  • Identifikasi status nutrisi
  • Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  • Identifikasi makanan yang disukai
  • Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
  • Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
  • Monitor asupan makanan
  • Monitor berat badan
  • Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  • Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  • Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
  • Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
  • Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  • Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  • Berikan suplemen makanan, jika perlu
  • Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
  • Anjurkan posisi duduk, jika mampu
  • Ajarkan diet yang diprogramkan
  • Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
  • Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

3. Resiko Ketidakseimbangan Cairan b/d Disfungsi Intestinal (D.0036)

Luaran: Keseimbangan cairan meningkat (L.03021)
  • Asupan cairan meningkat
  • Haluaran urin meningkat
  • Kelembaban membran mukosa meningkat
  • Asupan makanan meningkat
  • Berat badan membaik

Intervensi : 

a. Manajemen Cairan (I.03098)
  • Monitor status hidrasi seperti, frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, dan tekanan darah
  • Monitor berat badan harian
  • Monitor hasil pemeriksaan laboratorium seperti Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN.
  • Monitor status hemodinamik jika tersedia
  • Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
  • Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
  • Berikan cairan intravena bila perlu
b. Pemantauan Cairan (I.03121)
  • Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
  • Monitor frekuensi nafas
  • Monitor tekanan darah
  • Monitor berat badan
  • Monitor waktu pengisian kapiler
  • Monitor elastisitas atau turgor kulit
  • Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
  • Monitor kadar albumin dan protein total
  • Monitor hasil pemeriksaan serum seperti Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN.
  • Identifikasi tanda-tanda hipovolemia seperti Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun atau hipotensi, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat
  • Identifikasi tanda-tanda hypervolemia seperti Dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat.
  • Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan 
  • Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
  • Dokumentasi hasil pemantauan
  • Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  • Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

4. Ansietas b/d Kurang Terpapar Informasi (D.0080)

Luaran: Tingkat Ansietas menurun (L.09093)

  • Verbalisasi kebingungan dan khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
  • Perilaku gelisah dan tegang menurun
  • Palpitasi, tremor, dan pucat menurun
  • Konsentrasi dan pola tidur membaik
  • Orientasi membaik
Intervensi: Reduksi ansietas (I.09314)
  • Identifikasi saat tingkat ansietas berubah seperti Kondisi, waktu, dan stressor.
  • Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
  • Monitor tanda anxietas baik verbal dan non verbal
  • Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
  • Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
  • Pahami situasi yang membuat ansietas
  • Dengarkan dengan penuh perhatian
  • Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
  • Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
  • Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan datang
  • Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
  • Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
  • Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
  • Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
  • Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
  • Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
  • Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
  • Latih teknik relaksasi
  • Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu

Referensi:
  1. BS Anand, MD. 2021.  Peptic Ulcer Disease. Medscape. Emedicine
  2. Marianne Belleza, RN. 2021. Peptic Ulcer Disease. Nurses Lab
  3. Talia F. Malik et.al. 2021. Peptic Ulcer Disease. StatPearls. ncbi.nlm.nih.gov
  4. Pamela.C.A.et.al.2008. Nursing: Understanding Disease. Lippincott William & Wilkins : Norristown Road.
  5. PPNI, 2017.  Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
  6. PPNI, 2018.  Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
  7. PPNI, 2019.  Standart I Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

Zul Hendry , Ners., M.Kep
Zul Hendry , Ners., M.Kep Dosen Program Studi Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Mataram

Posting Komentar untuk "Askep Ulkus Peptikum Pendekatan SDKI SLKI Dan SIKI"