Askep Pada Pasien Efusi Pleura SDKI, SIKI, SLKI

Efusi pleura adalah akumulasi cairan di antara pleura parietal dan visceral, yang disebut rongga pleura. Efusi pleura biasanya timbul akibat produksi cairan berlebih atau berkurangnya  penyerapan limfatik.

Pada kondisi normal, semua manusia yang sehat memiliki sejumlah kecil cairan pleura yang melumasi ruang dan memfasilitasi gerakan paru-paru normal selama respirasi.

Keseimbangan cairan yang halus ini dipertahankan oleh tekanan onkotik dan hidrostatik serta drainase limfatik. Gangguan pada salah satu dari sistem ini dapat menyebabkan penumpukan cairan pleura.

Image By James Heilman, MD on wikimedia.org

Epiemiologi

Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per 100.000 orang di negara industri, dengan distribusi etiologi yang berhubungan dengan prevalensi penyakit yang mendasarinya.

Meskipun etiologi tertentu memiliki predileksi jenis kelamin, pemahaman umum adalah bahwa kejadian efusi pleura adalah sama antara kedua jenis kelamin.

Pada wanita, Efusi pleura ganas biasanya terkait dengan kanker payudara atau ginekologi. Juga pada beberapa kasus, efusi pleura terkait dengan penyakit lupus eritematosus (SLE).

Efusi pleura yang berhubungan dengan pankreatitis kronis lebih sering terjadi pada pria, dengan mayoritas kasus pria memiliki penyalahgunaan alkohol sebagai faktor predisposisi.

Efusi pleura biasanya terjadi pada orang dewasa. Namun, tampaknya juga meningkat pada anak-anak dengan pneumonia yang mendasarinya.

Penyebab

Ruang pleura normal berisi sekitar 10 mL cairan. Adanya efusi pleura menandakan proses penyakit yang mendasari yang bisa berasal dari paru atau nonpulmoner yang bersifat akut atau kronis.

Beberapa kondisi penyakit yang bisa menjadi etiologoi efusi pleura antara lain gagal jantung kongestif,  pneumonia, keganasan, atau emboli paru.

Kategori penyebab efusi pleura:

• Peningkatan tekanan hidrostatik sistemik seperti pada kasus gagal jantung

• Peningkatan tekanan onkotik kapiler seperti efusi pleura akibat  gagal ginjal dan hati

• Peningkatan permeabilitas kapiler  seperti efusi pleura pada infeksi dan trauma

• Gangguan fungsi  limfatik  seperti efusi pleura akibat  obstruksi limfatik yang disebabkan oleh tumor

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis akan bergantung pada volume cairan yang ada dan tekanannya terhadap paru. Jika efusi hanya sedikit yaitu sekitar 250 ml, keberadaannya hanya dapat dikenali dengan rontgen dada.

Gejala efusi pleura yang paling sering adalah timbulnya sesak nafas terutama saat berbaring karena cairan berpindah tempat, timbulnya nyeri dada pleuritis ketika benafas (pneumonia), demam menggigil, panas tinggi (kokus).

Adanya timbunana cairan mengakibatkan paru-paru tidak bisa mengembang sempurna saat menarik nafas. Selain penderita mengeluhkan sesak nafas, kebanyakan penderita efusi pleura juga mengalami batuk kering dan tidak berdahak maupun batuk berdahak (banyak riak).

Patofisiologi

Pada orang dewasa sehat yang normal, rongga pleura memiliki sedikit cairan yang berfungsi sebagai pelumas untuk kedua permukaan pleura.

Jumlah cairan pleura sekitar 0,1 ml/kg sampai 0,3 ml/kg dan terus-menerus dipertukarkan. Cairan pleura berasal dari pembuluh darah permukaan pleura parietal dan diserap kembali oleh limfatik di permukaan diafragma dan mediastinum yang bergantung pada pleura parietal.

Akumulasi kelebihan cairan dapat terjadi jika ada produksi yang berlebihan atau penurunan penyerapan atau keduanya melebihi mekanisme homeostatis normal.

Mekanisme yang menyebabkan efusi pleura terutama karena peningkatan tekanan hidrostatik biasanya transudatif, dan menyebabkan efusi pleura telah mengubah keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan onkotik (biasanya transudat), peningkatan permeabilitas mesothelial dan kapiler atau gangguan drainase limfatik.

Klasifikasi

Efusi Pleura Transudat

Efusi Pleura transudat dihasilkan dari ketidakseimbangan tekanan onkotik dan hidrostatik.

Mekanisme cedera lainnya mungkin termasuk pergerakan cairan ke atas dari rongga peritoneum atau  infus langsung ke dalam rongga pleura dari kateter vena sentral yang salah tempat atau bahkan bermigrasi, dan selang makanan nasogastrik.

Efusi Pleura Eksudat

Efusi Pleura Eksudat  biasanya diproduksi oleh berbagai kondisi inflamasi dan seringkali membutuhkan evaluasi dan strategi pengobatan yang lebih ekstensif daripada transudat.

Efusi pleura eksudatif berkembang dari peradangan pleura atau dari penurunan drainase limfatik di tepi pleura.

Mekanisme pembentukan eksudatif meliputi inflamasi pleura atau parenkim, gangguan drainase limfatik dari rongga pleura, pergerakan transdiaphragmatic cephalad cairan inflamasi dari ruang peritoneum, perubahan permeabilitas membran pleura, atau peningkatan permeabilitas dinding kapiler dan  gangguan vaskular.

Membran pleura terlibat dalam patogenesis pembentukan cairan. Sebagai catatan, permeabilitas kapiler pleura terhadap protein meningkat pada keadaan penyakit dengan kandungan protein yang tinggi.

Pemeriksaan

Riwayat Penyakit

Seorang pasien dengan efusi pleura dapat asimtomatik atau dapat datang dengan keluhan sesak napas saat beraktivitas tergantung pada gangguan perjalanan toraks.

Pasien dengan radang pleura aktif yang disebut pleuritis mengeluh nyeri yang tajam, parah, terlokalisir dengan pernapasan atau batuk.

Ketika efusi berkembang, rasa sakit dapat mereda dan secara keliru dipersepsikan sebagai perbaikan kondisi oleh pasien. Rasa sakit yang konstan juga merupakan ciri penyakit ganas seperti mesothelioma.

Tergantung pada penyebab efusi, pasien juga dapat mengeluh batuk, demam, dan gejala sistemik.

Pada pemeriksaan fisik  biasanya akan ditemukan  rongga interkostal yang penuh, dan jika diperkusi suara redup pada sisi tersebut. Pada Auskultasi biasanya didapatkan penurunan suara napas, penurunan taktil dan fremitus vokal.

Pleural rub, sering disalahartikan sebagai ronki kasar dapat terdengar selama pleuritis aktif tanpa efusi.

Karena efusi pleura adalah hasil dari berbagai penyakit, riwayat dan pemeriksaan fisik juga harus difokuskan pada penyebab paru atau sistemik yang mendasari efusi. Misalnya, pada gagal jantung kongestif (CHF), periksa distensi vena jugularis, S3, dan edema pedal. Pada sirosis yang mengarah ke hidrotoraks hepatik, cari asites dan stigmata penyakit hati lainnya.

Pemeriksaan Diagnostik

Radiografi dada berguna untuk mengkonfirmasi adanya efusi. Temuan efusi bervariasi sesuai dengan jumlah cairan efusi.

USG dada lebih sensitif dan berguna untuk diagnosis efusi pleura dan juga membantu dalam perencanaan thoracentesis. Semua efusi unilateral pada orang dewasa membutuhkan thoracentesis untuk menentukan penyebab cairan pleura.

Pemeriksaan cairan pleura dilakukan untuk menentukan etiologi adalah pengukuran pH cairan, protein cairan, albumin dan LDH, glukosa cairan, trigliserida cairan, diferensial jumlah sel cairan, pewarnaan dan kultur gram cairan, dan sitologi cairan.

Eksudat ditandai dengan peningkatan protein, peningkatan LDH dan penurunan glukosa. LDH cairan pleura lebih besar dari 1000 U/L dapat terlihat pada tuberkulosis, limfoma, dan empiema.

PH rendah (pH kurang dari 7,2) menunjukkan efusi pleura kompleks seperti pada pneumonia. Penyebab lain dari pH rendah mungkin adalah ruptur esofagus dan artritis reumatoid.

Jumlah sel cairan dalam transudat menunjukkan sel-sel mesothelial yang dominan. Pada efusi parapneumonik, pleuritis lupus, dan pankreatitis akut, terdapat dominasi neutrofilik dalam jumlah sel.

Beberapa penyebab efusi limfosit dominan termasuk keganasan, limfoma, tuberkulosis, sarkoid, efusi pleura reumatoid kronis, dan keganasan.

Eosinofilia pada efusi pleura jarang terjadi dan biasanya dengan adanya udara (pneumotoraks), darah (hemotoraks), penyakit parasit, atau efusi yang diinduksi obat.

Sitologi diperlukan untuk menentukan adanya sel-sel ganas dalam cairan pleura.

Tes lain yang dapat dilakukan untuk menentukan etiologi yang mendasari atau menjadi penyebab timbulnya efusi pleura.

Penatalaksanaan

a. Tirah baring

Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktifitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehinggadispneuakan semakin meningkat pula.

b. Thoraksentesis

Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif sepertinyeri,dispneu, dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 - 1,5 liter perludikeluarkan untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlahcairan efusi pleura lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnyabarudapat dikalkukan 1 jam kemudian.

c. Antibiotik

Pemberian antibiotic dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi. Antibiotik diberi sesuai hasil kultur kuman.

d. Pleurodesis

Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali.

e. Water Seal Drainage (WSD) 

Asuhan Keperawatan

Paru- paru : peningkatan frekuensi/takipnea, peningkatan kerja napas, gerakan dada tidak sama bila terjadinya trauma, penurunan pengembangan toraks area yang sakit, fremitus menurun pada sisi yang terkena cairan, auskultasi adanya bunyi pekak di atas area yang terpenuhi oleh cairan, dan bunyi napas menghilang atau tidak terdengar di bagian yang tidak terkena penumpukan cairan.

Neuromuskular  : kesadaran composmentis, pemeriksaan GCS.

Kardiovaskuler    : TD menurun (bisa terjadi Hipotensia), takikardia, kulit pucat, akral dingin.

Diagnosa, Luaran dan Intervensi Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan, hambatan upaya napas (D.0005)

Luaran : Pola napas membaik (L.01004)

• Kapasitas vital meningkat
• Tekanan ekspirasi dan inspirasi meningkat
• Dispnea menurun
• Penggunaan otot bantu napas menurun
• Pemanjangan fase ekspirasi menurun
• Pernapasan cuping hidung menurun
• Frekuensi dan kedalaman napas membaik

Intervensi : Pemantauan Respirasi (l.01014)

• Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
• Monitor pola napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai AGD
• Informasi hasil pemantauan, jika perlu

2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

Luaran : Tingkat Nyeri Menurun (L.08066)

• Keluhan nyeri menurun
• Meringisi menurun
• Gelisah menurun
• Kesulitan tidur menurun
• Frekuensi nadi membaik
• Pola napas membaik
• Tekanan darah membaik

Intervensi : 

a. Manajemen Nyeri (l.08238)

• Identifikasi lokasi, karkateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri non verbal
• Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
• Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
• Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Pemberian Analgesik (l.08243)

• Identifikasi riwayat alergi obat
• Identifikasi kesesuaian jenis analgesik
• Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
• jelaskan efek terapi dan efek samping obat
• Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

3. Hipertermi b.d proses penyakit (D.0130)

Luaran : Termoregulasi membaik (L.14134)

• Mengigil menurun
• Kulit merah menurun
• Takikardia menurun
• Takipnea menurun
• Tekanan darah membaik
• Suhu tubuh membaik

Intervensi : Manajemen Hipertermia (l.15506)

• Identifikasi    penyebab    hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
• Monitor suhu tubuh
• Monitor komplikasi akibat hipertermia
• Sediakan lingkungan yang dingin (atur suhu ruangan)
• Longgarkan pakaian
• Berikan oksigen, jika perlu
• Anjurkan tirah baring
• Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Referensi :

1. Rachara Krishna. 2021. Pleural Effusion. StatPearls Pulbhlising. Available From: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/
2. Kamran Boka MD. 2018. Pleural Effusion. Available From: https://emedicine. medscape.com/article/299959-overview
3. Muttaqin, Arif. 2013. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Salemba Medika. Jakarta.
4. PPNI, 2017.  Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
5. PPNI, 2018.  Standart Intervensi Keperawatan Indonesia edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
6. PPNI, 2019.  Standart I Luaran Keperawatan Indonesia edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta