Prosedur Pemasangan ETT atau Intubasi Endotrakeal

Intubasi endotrakeal atau Pemasangan ett adalah prosedur resusitasi penting dalam kondisi darurat. Indikasi pemasangan ett antara lain perubahan status mental, ventilasi yang buruk, dan oksigenasi yang menurun. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai Prosedur pemasangan ETT atau intubasi endotrakeal beserta hal-hal lain yang perlu diperhatikan, terutama oleh tenaga keperawatan.

Tujuan: 

• Mengidentifikasi indikasi pemasangan ETT
• Menjelaskan persiapan peralatan, persiapan pasien, personel, dan teknik yang diperlukan untuk prosedur pemasangan ETT
• Mengevaluasi dengan cermat komplikasi potensial yang mungkin muncul pada pemasangan ETT atau intubasi endotrakeal
• Memahami strategi tim interprofesional untuk koordinasi keperawatan dan komunikasi agar meningkatkan keberhasilan prosedur pemasangan ETT 

Image by BruceBlaus on Wikimedia.org

Pemasangan ETT atau Intubasi Endotrakeal

Pendahuluan

Intubasi endotrakeal merupakan keterampilan penting yang harus dimiliki oleh petugas kesehatan seperti dokter dan perawat, terutama yang berada di area keperawatan gawat darurat dan kritis.

Intubasi endotrakeal secara umum bertujuan untuk mengamankan jalan napas pasien. Terdapat beberapa teknik yang umum dilakukan, antara lain visualisasi pita suara dengan laringoskop atau video laringoskop, penempatan pipa endotrakeal secara langsung kedalam trakea melalui prosedur krikotirotomi, dan visualisasi serat optik pita suara melalui rute hidung atau mulut.

Anatomi dan Fisiologi

Saluran pernapasan atas terdiri dari rongga mulut dan faring,  dimana faring ini terbagi menjadi  nasofaring, orofaring, hipofaring, dan laring. Saluran pernapasan atas ini secara garis besar berfungsi  melembabkan dan menghangatkan udara. 

Saluran pernapasan atas memperoleh suplai darah dari arteri karotis eksterna dan interna. Nasofaring dipersarafi oleh saraf trigeminal dan merupakan persarafan sensorik ke selaput lendir nasofaring. Sedangkan Orofaring dipersarafi oleh saraf wajah dan saraf glossopharyngeal.

Trakea bersifat lunak dan memiliki membran di posterior dengan cincin tulang rawan di bagian anterior. Diameter trakea dewasa bervariasi antara 15-20 mm. Struktur ini merupakan penanda klinis penting yang membedakan trakea dari esofagus dan memungkinkan penggunaan bougie untuk intubasi. 

Pada tulang belakang toraks kelima, trakea bercabang menjadi bronkus utama kanan dan kiri. Sudut antara trakea dan bronkus utama kiri lebih lancip, sehingga benda asing memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk masuk ke batang bronkus kiri. 

Di atas pita suara, laring dipersarafi oleh saraf vagus, yang menyediakan persarafan aferen di dasar lidah dan vallecula. Serabut vagal ini berkontribusi pada perubahan sirkulasi. 

Kartilago krikoid berbentuk cincin dan terletak lebih rendah dari membran krikotiroid, merupakan penanda untuk krikotirotomi emergensi. Identifikasi kartilago krikoid dan jalan napas memfasilitasi visualisasi pita suara selama intubasi.

Ligamentum hyoepiglottic menempelkan tulang hyoid ke laring, dan berinsersi di dasar vallecula. Ligamentum ini membantu mengangkat epiglotis ke anterior selama intubasi untuk mengekspos pita suara.

Dibandingkan dengan orang dewasa, kepala anak secara proporsional lebih besar, menyebabkan posisi leher tertekuk saat tubuh terlentang. Lidah yang lebih besar pada anak-anak lebih mudah menyumbat jalan napas. 

Laring anak juga lebih anterior dibandingkan dengan orang dewasa. Kondisi ini berkontribusi pada sudut yang lebih tajam antara epiglotis dan glotis anak-anak, yang membuat visualisasi pita suara lebih sulit saat menggunakan laringoskop. 

Anak-anak juga memiliki trakea yang lebih pendek, yang membuat intubasi bronkus utama kanan lebih mungkin dilakukan.

Indikasi Pemasangan ETT

Tujuan intubasi endotrakeal atau pemasangan ETT dalam keadaan darurat adalah untuk mengamankan jalan napas pasien. Beberapa indikasi untuk intubasi endotrakeal antara lain:

• Pernapasan yang buruk 
• Penurunan atensi jalan napas
• Hipoksia
• Hiperkarbia

Indikasi ini dinilai dengan mengevaluasi status mental pasien, kondisi yang dapat membahayakan jalan napas, tingkat kesadaran, laju pernapasan, asidosis respiratorik, dan tingkat oksigenasi.

Dalam kondisi trauma, Glasgow Coma Scale kurang dari 8 umumnya merupakan indikasi untuk intubasi.

Kontra Indikasi

Risiko dan manfaat pemasangan ETT harus dipertimbangkan seperti yang akan dilakukan dengan prosedur lain. Pasien yang status pernapasannya mungkin membaik dengan pilihan metode lain yang kurang invasif harus dicoba, seperti ventilasi tekanan positif non-invasif atau mode oksigenasi lainnya. 

Trauma orofasial yang parah dapat menghalangi intubasi orofaringeal karena perdarahan yang signifikan atau gangguan anatomi wajah dan saluran napas bagian atas. 

Manipulasi tulang belakang leher selama intubasi dapat berbahaya bagi pasien dengan cedera tulang belakang dan imobilitas. Dalam situasi klinis ini, mode ventilasi dan oksigenasi lain harus dilakukan jika kondisi klinis memungkinkan. 

Tidak ada kontraindikasi absolut untuk intubasi, dan keputusan untuk memasang jalan nafas definitif harus mempertimbangkan kondisi klinis unik setiap pasien.

Peralatan

Jenis Peralatan yang diperlukan untuk pemasangan ETT baik dengan  laringoskopi langsung atau  video antara lain:

• Akses Intra Vena
• Stetoskop
• Oksimetri nadi
• End-tidal carbon dioxide (EtCO2) monitor
• Kateter hisap yang sudah terpasang pada suction
• Defibrilator dan obat resusitasi
• Obat intubasi (paralitik, sedatif, dan atau agen disosiatif)Kanula hidung atau kanula hidung aliran tinggi (HFNC)

• Masker bag-valve dengan masker berbagai ukuran
• Positive end-expiratory pressure (PEEP) valve
• oral dan Nasal airways dengan berbagai ukuran
• Masker non-rebreathing
• oksigen tambahan
• Laringoskopi langsung
• Pegangan laringoskop dengan baterai
• laringoskop blade dengan berbagai ukuran dan bentuk
• Tabung endotrakeal dengan berbagai ukuran
• Stylet 
• Spuit 10 cc 
• Laringoskopi dengan Video
• Laringoskop video terhubung ke sumber listrik
• Stylet kaku atau lunak (tergantung pada merek laringoskop video)

• Laryngeal mask airway (LMA)
• Baki krikotirotomi
• Forcep Magill

Personel

Pemasangan ETT atau Intubasi Endotrakeal harus dilakukan oleh petugas yang sudah mendapatkan pelatihan.  Dokter atau operator lain yang ditunjuk berdiri di kepala tempat tidur. 

Perawat yang bertanggung jawab atas pemberian obat harus berada di sebelah kiri pasien atau di dekat tempat pemberian obat. Asisten pernapasan bertanggung jawab untuk ventilasi pasien, memanipulasi jalan napas jika diperlukan, dan menyerahkan pipa endotrakeal kepada operator. 

Mereka harus berdiri di sebelah kanan pasien. Jika stabilisasi in-line tulang belakang leher diindikasikan, asisten tambahan harus diposisikan di sebelah kiri operator, siap untuk menahan leher pada posisinya.

Persiapan

Evaluasi Jalan Nafas

Jika waktu memungkinkan, langkah pertama dalam persiapan adalah melakukan evaluasi jalan napas yang mencakup riwayat intubasi dan kesulitan intubasi. Evaluasi anatomi eksternal dapat memprediksi kesulitan jalan nafas. 

Pasien dengan keterbatasan gerak servikal, obesitas, dan trauma wajah atau leher dapat diklasifikasikan sebagai jalan napas yang sulit, dan petugas harus mengantisipasi mode alternatif intubasi dalam situasi ini.

Salah satu metode yang umum digunakan untuk mengevaluasi jalan napas adalah "LEMON" (Look, Evaluate, Mallampati, Obstruction, Neck)

• Look : Lihat secara eksternal kemungkinan adanya  tanda-tanda trauma, rambut wajah, massa leher, lidah, atau gigi palsu. 
• Evaluate : Evaluasi  aturan 3-3-2. Kurang dari tiga jari di antara gigi seri, tiga jari di antara tulang hyoid dan tonjolan, dan dua jari di antara tulang hyoid dan kartilago tiroid (Adam's Apple) mungkin merepresentasikan adanya  kesulitan jalan napas. 
• Mallampati : Kelas Mallampati lebih besar atau sama dengan 3 merupakan prediksi sulitnya intubasi. 
• Obstruction : Obstruksi atau obesitas dapat membatasi visualisasi pita suara. 
• Neck : Mobilitas leher dan pembatasannya dapat berkontribusi pada kesulitan melewati pipa endotrakeal.

Pengaturan Posisi Pasien

Setelah evaluasi eksternal pasien selesai, posisi kepala harus dioptimalkan untuk agar pita suara bisa terlihat dengan baik.  Sniffing Position dianggap sebagai posisi optimal untuk laringoskopi langsung karena menyelaraskan sumbu mulut, faring, dan laring. 

Memposisikan pasien dilakukan dengan meninggikan kepala pasien, menjulurkan kepala ke leher, dan menyelaraskan telinga secara horizontal dengan takik sternum. 

Pada pasien obesitas yang tidak sehat, bantalan dapat digunakan untuk mengangkat kepala sampai meatus auditori eksternal sejajar dengan takik sternum.

Endotrakeal Tube (ETT)

Secara umum  ETT ukuran  7,0 digunakan untuk wanita, sedangkan 8,0 digunakan untuk pria. Variasi ukuran tergantung pada tinggi pasien dan apakah mereka memerlukan bronkoskopi. Bronkoskopi membutuhkan setidaknya tabung 7,5 atau 8,0. 

Untuk anak-anak, ukuran pipa ETT dipilih menggunakan persamaan: 

• Ukuran = [(Usia/4) + 4] untuk pipa ETT uncuffed 
• Ukuran = [(Usia/4) +3,5] untuk pipa ETT Cuffed. 

Tabung endotrakeal disiapkan dengan menempatkan stilet di dalam, meluruskan tabung secara proksimal, dan membuat sudut 35 derajat proksimal ke manset. Manset dipompa dengan udara melalui jarum suntik yang terhubung ke port samping dan harus diuji kebocorannya selama persiapan.

Obat-obatan

Intubasi urutan cepat atau Rapid Sequence Intubation (RSI) sering merupakan metode yang digunakan oleh sebagian besar dokter dalam keadaan darurat karena telah terbukti meningkatkan kemungkinan keberhasilan dan meminimalkan aspirasi. 

Intubasi Urutan Cepat (RSI) dilakukan dengan menggunakan obat-obatan yang memiliki onset cepat dan durasi kerja yang singkat. Pemberian obat-obatan ini dalam waktu singkat (<30 detik) meminimalkan waktu apnea.

Komponen Intubasi Urutan Cepat (RSI) antara lain obat penenang bersama dengan agen paralitik. 

Delayed sequence intubation (DSI) adalah metode alternatif yang digunakan pada pasien di mana pra-oksigenasi yang memadai tidak mungkin dilakukan karena sikap agresif atau perubahan status mental.

Obat disosiatif seperti ketamin, digunakan untuk membantu kepatuhan pasien dan waktu yang cukup untuk pra-oksigenasi. Agen disosiatif tanpa efek depresan pernapasan memungkinkan penggunaan ventilasi tekanan positif pada periode pra-intubasi untuk mengoptimalkan pra-oksigenasi.

Pada pasien dengan intubasi sulit diantisipasi yang tidak memerlukan jalan napas definitif segera, intubasi sadar adalah metode pilihan. Intubasi sadar membutuhkan waktu yang cukup untuk persiapan agen antikolinergik untuk mengurangi sekresi, anestesi topikal, agen sedatif depresan, dan pasokan jalan napas. 

Perawat yang bertanggung jawab atas pemberian obat harus menyiapkan obat-obatan ini, diberi label, dan siap untuk pemberian dengan jumlah saline flushes yang sesuai.

Pra Oksigenasi

Setelah semua instrumen disiapkan untuk intubasi, pasien memerlukan pra-oksigenasi untuk meningkatkan oksigen alveolar dan menurunkan tegangan nitrogen alveolar. Pra-oksigenasi dilakukan dengan menggunakan fraksi oksigen inspirasi (FiO2) yang tinggi sebelum pemberian obat penenang dan paralitik. 

Tujuan dari pra-oksigenasi adalah untuk memperlambat penurunan oksihemoglobin selama apnea. Pemberian pra-oksigenasi paling umum dilakukan dengan masker non-rebreather dengan katup 1 arah yang memungkinkan 90% FiO2 dan tidak memungkinkan udara yang dihembuskan untuk diinspirasi ulang.

Positive end-expiratory pressure (PEEP) menggunakan continuous positive airway pressure (CPAP) atau non-invasive bilevel positive airway pressure (BiPAP) dapat digunakan pada pasien dengan kelainan paru paru sebagai metode pra-oksigenasi. 

Pasien dengan kondisi dasar yang menyebabkan alveolus mengalami perfusi tetapi tidak berventilasi dapat memperoleh manfaat dari peningkatan PEEP menggunakan mekanisme ini. Pra-oksigenasi harus berlangsung 3 menit dan mencapai oksigenasi pasang surut akhir (EtO2) lebih besar dari 90%.

Dalam keadaan darurat, di mana monitor EtO2 tidak tersedia, oksimeter dapat berfungsi sebagai penanda saturasi oksigen arteri. Pada pasien apnea atau pasien dengan dorongan pernapasan yang tidak memadai, ventilasi bag-valve-mask dengan tingkat FiO2 setinggi mungkin adalah metode pra-oksigenasi yang paling tepat.

Oksigenasi Apnea

Oksigenasi apnea bekerja dengan difusi oksigen dan membantu memperpanjang durasi apnea yang aman selama intubasi. Oksigenasi apnea yang efisien tergantung pada patensi jalan napas dan kapasitas residual fungsional pasien. 

Hal ini dicapai dengan menyediakan oksigen melalui rute nasofaring atau orofaringeal. oksigenasi paling umum dilakukan melalui kanula hidung dengan kecepatan oksigen hingga 15 L/menit atau kanula hidung aliran tinggi dengan 100% FiO2 selama intubasi orofaringeal.

Metode ini dapat memberikan sekitar 10 menit oksigenasi yang memadai selama upaya intubasi pada pasien tanpa patologi paru yang mendasarinya.

Prosedur dan Teknik Intubasi

Persiapan yang tepat dan posisi pasien sangat penting untuk keberhasilan intubasi. Operator harus memastikan bahwa sumber cahaya laringoskop berfungsi dan bilah terkunci pada tempatnya. 

Laringoskop dipegang di tangan kiri operator. Selanjutnya, operator menggeser laringoskop ke sisi kanan mulut pasien dan maju ke dalam sambil memberikan tekanan ke atas pada sudut 45 derajat terhadap lidah. 

Saat laringoskop meluncur ke arah belakang orofaring, operator dapat menggunakan bilah untuk mendorong lidah ke sisi kiri mulut untuk memberi ruang untuk memasukkan tabung endotrakeal. 

Sambil menjaga tekanan ke atas yang kuat pada laringoskop dengan tangan kiri dan menghindari menekuk pergelangan tangan, semua struktur orofaring divisualisasikan sampai pita suara terbuka.

Jika menggunakan laringoskop melengkung, operator harus memvisualisasikan epiglotis dan menempatkan ujung blade di vallecula. Menerapkan tekanan ke atas yang kuat dan stabil pada sudut 45 derajat, laringoskop melengkung digunakan untuk mengangkat epiglotis dan mengekspos pita suara. 

Setelah glotis divisualisasikan, operator akan meminta asisten untuk menempatkan pipa endotrakeal dengan stilet. Operator kemudian memasukkan pipa endotrakeal di sebelah kanan bilah laringoskop dan memvisualisasikan jalur melalui pita suara. 

Beberapa merek pipa endotrakeal memiliki tanda proksimal ke manset yang menunjukkan tingkat relatif penyisipan melalui pita suara.

Jika pengangkatan epiglotis tidak memperlihatkan pita suara, operator dapat menggunakan tangan kanannya untuk memanipulasi jalan napas. Teknik ini sering membantu membuat glotis terlihat. 

Setelah posisi optimal trakea tercapai, operator harus meminta tangan asisten untuk mengganti tangannya untuk mempertahankan posisi tersebut sementara operator memasukkan pipa endotrakeal ke tempatnya.

Jika intubasi dengan blade lurus, operator harus memasukkan garis tengah blade untuk mencapai epiglotis. Blade lurus mengangkat mandibula, lidah, dan epiglotis sebagai satu kesatuan. 

Ujung bilah lurus berada di bawah epiglotis dan digunakan untuk mengangkat epiglotis untuk mengekspos pita suara. Ini berbeda dengan teknik bilah melengkung di mana bilah masuk ke dalam vallecula.

Teknik laringoskopi video mirip dengan laringoskopi langsung dengan pertimbangan khusus bahwa beberapa bilah laringoskop video dapat menghalangi saluran pipa endotrakeal ketika tampilan Cormack Lehane grade 1 (visualisasi penuh glotis) tercapai. Dalam kasus ini, tampilan Cormack Lehane grade 2 (visualisasi parsial glotis) memungkinkan jalur pipa endotrakeal lebih mudah.

Setelah pipa endotrakeal melewati pita suara, manset dipompa menggunakan spuit 5 cc atau 10 cc yang diisi udara. Stylet dilepas, dan ujung proksimal pipa endotrakeal dihubungkan ke monitor karbon dioksida dan alat ventilasi. 

Secara umum kedalaman yang diinginkan dari gigi seri ke ujung distal pipa endotrakeal adalah 21 pada wanita dan 23 cm pada pria. 

Konfirmasi Posisi ETT

Setelah memasang pipa endotrakeal, penting untuk memastikan penempatannya di trakea dan posisi proksimal dari carina. Monitor karbon dioksida end-tidal adalah standar baku untuk mengkonfirmasi intubasi trakea. 

Untuk menyingkirkan intubasi esofagus atau hipofaringeal, monitor EtCO2 mengukur karbon dioksida respirasi. Bentuk gelombang karbon dioksida intratrakeal akan terbaca 0 mmHg, sementara intubasi endotrakeal berkorelasi dengan tekanan parsial CO2 arteri pasien.

Dokter juga harus mengauskultasi suara napas bilateral yang simetris dan tidak adanya suara napas di atas perut.

X-ray dada pasca-intubasi mengkonfirmasi lokasi ujung distal pipa endotrakeal 2 sampai 4 cm proksimal ke carina dan mengesampingkan intubasi bronkus utama.

Komplikasi

Dalam melakukan penilaian intubasi harus juga dipertimbangjan potensi komplikasi. Hipoksemia adalah komplikasi intubasi yang ditakuti dan dapat dipicu oleh oksigenasi yang buruk, tabung endotrakeal yang salah, dan intubasi yang gagal. Oksigenasi dapat dioptimalkan dengan pra-oksigenasi dan oksigenasi apnea. 

Untuk menghindari kesalahan penempatan pipa endotrakeal yang tidak diketahui, posisi pipa harus segera dilakukan begitu proses pemasangan selesai. 

Komplikasi kardiovaskular dapat timbul sebagai akibat dari manipulasi faring langsung dan obat induksi. Bradikardia dapat terjadi akibat stimulasi vagal selama laringoskopi langsung.

Beberapa obat penenang dapat menyebabkan hipotensi yang dapat menyebabkan gangguan hemodinamik dan henti jantung selama intubasi pada pasien kritis. Resusitasi yang tepat sebelum intubasi dapat mengurangi beberapa risiko ini. 

Pasien juga harus memiliki akses intravena atau intraosseous yang besar dan dapat diandalkan untuk memberikan obat intubasi dan resusitasi jika diperlukan.

Komplikasi lain yang bisa terjadi yaitu laserasi ke orofaring akibat dari manipulasi langsung, trauma pada gigi, dan aspirasi muntah atau benda dari orofaring seperti gigi palsu.

Komplikasi setelah intubasi seperti nekrosis uvular dan mukosa mungkin terjadi akibat dari tekanan pipa endotrakeal terhadap struktur anatomi tersebut. 

Ruptur trakea sangat jarang terjadi tetapi dapat terjadi akibat nekrosis trakea karena inflasi manset yang berlebihan atau trauma langsung dari tabung atau stilet. 

Referensi:

Alvardo AC, Panakos P. 2022. Endotracheal Tube Intubation Techniques. Treasure Island (FL). Stat Pearls Publishing.

Jenna Fletcher. 2021. What is Intubation? Types, procedure, Side effects, and Else. Medical News Today

Corinna Underwood. 2021. Endotracheal Intubation. Health Line

Collins SR. 2014. Direct and Indirect Laryngoscopy: Equipment and techniques. Respir Care. (PubMed).

Guy Jukes. 2003. Endotracheal Intubation. Nursing Times