Lompat ke konten Lompat ke sidebar Lompat ke footer

Widget HTML #1

Askep Osteomielitis Sdki Slki SIki

Osteomielitis merupakan proses inflamasi tulang dan strukturnya yang disebabkan oleh infeksi organisme piogenik baik bakteri atau  jamur yang menyebar melalui aliran darah, patah tulang, atau pembedahan. Pada tulisan ini Repro Note akan merangkum mengenai Konsep medik dan Askep osteomielitis menggunakan pendekatan Sdki Slki Siki. 

Tujuan: 

  • Memahami anatomi, epidemiologi, penyebab dan tanda gejala yang timbul pada pasien dengan osteomielitis
  • Memahami patofisiologi, pemeriksaan, komplikasi, dan penatalaksanaan pasien osteomielitis 
  • Merumuskan diagnosa keperawatan pada askep osteomielitis menggunakan pendekatan Sdki
  • Merumuskan Luaran dan kriteria hasil pada askep osteomielitis dengan menggunakan pendekatan Slki
  • Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep osteomielitis menggunakan pendekatan Siki
  • Melaksanakan evaluasi keperawatan pada askep osteomielitis
  • Melakukan edukasi pasien dan keluarga pada askep osteomielitis
Askep Osteomielitis Sdki Slki SIki
Image by sarindam7 on Wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Osteomielitis

Pendahuluan

Osteomielitis adalah peradangan tulang yang disebabkan oleh adanya mikroorganisme yang menginfeksi. Meskipun tulang biasanya resisten terhadap kolonisasi bakteri, tulang dapat terinfeksi dalam berbagai cara. 

Penemuan arkeologi menunjukkan fosil hewan dengan bukti infeksi tulang, membuat osteomielitis termasuk dalam penyakit yang relatif tua. Berbagai istilah digunakan untuk menggambarkan tulang yang terinfeksi selama bertahun-tahun sampai Nelaton memunculkan istilah osteomielitis pada tahun 1844.

Sebelum pengenalan penisilin pada tahun 1940-an, pengelolaan osteomielitis terutama melalui pembedahan yang terdiri dari debridement ekstensif, saucerization, dan balutan luka setelah daerah yang terkena dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder sehingga mengakibatkan kematian yang tinggi akibat sepsis. 

Organisme yang menginfeksi dapat mencapai tulang melalui darah atau peristiwa seperti trauma, pembedahan, keberadaan benda asing, atau penempatan prostesis yang mengganggu integritas tulang dan merupakan predisposisi terjadinya infeksi tulang. 

Ketika sendi prostetik dikaitkan dengan infeksi, mikroorganisme biasanya tumbuh dalam biofilm, yang melindungi bakteri dari pengobatan antimikroba dan respons imun tubuh manusia.

Penatalaksanaan osteomielitis memerlukan pengobatan sistemik dengan antibiotik dan pengobatan lokal pada tempat infeksi tulang untuk membasmi infeksi. Rekonstruksi sering diperlukan untuk gejala sisa infeksi tulang dan sendi. 

Gejala sisa dari osteomielitis bervariasi, tergantung pada usia saat onset, tempat infeksi, ada atau tidak adanya benda asing, dan ada atau tidak adanya infeksi sendi yang berdekatan.

Anatomi

Kerangka tulang dibagi menjadi dua bagian yaitu kerangka aksial dan kerangka apendikular. Kerangka aksial adalah unit inti pusat, terdiri dari tengkorak, tulang belakang, tulang rusuk, dan tulang dada. Sedangkan rangka apendikular terdiri dari tulang-tulang ekstremitas.

Rangka manusia terdiri dari 213 tulang, dimana 126 merupakan bagian dari rangka apendikular, 74 merupakan bagian dari rangka aksial, dan enam merupakan bagian dari tulang-tulang pendengaran.

Osteomielitis hematogen paling sering melibatkan tulang vertebra, tetapi infeksi juga dapat terjadi pada metafisis tulang panjang, panggul, dan klavikula. 

Osteomielitis vertebra biasanya melibatkan dua vertebra yang berdekatan dengan diskus intervertebralis yang sesuai. Tulang belakang lumbar paling sering terkena, diikuti oleh daerah toraks dan serviks. Suatu bentuk osteomielitis hematogen yang lebih sering terjadi pada bayi dan anak-anak dan berkembang di metafisis.

Osteomielitis pascatrauma dimulai di luar korteks tulang dan masuk ke dalam kanal meduler, biasanya ditemukan di tibia tetapi dapat terjadi di tulang mana pun. Osteomielitis contiguous focus sering terjadi pada tulang kaki pada pasien dengan diabetes mellitus dan gangguan vaskular.

Epidemiologi

Insiden keseluruhan osteomielitis di Amerika Serikat sebagian besar tidak diketahui, tetapi laporan menunjukkan sekitar 1 dari 675 pasien di rumah sakit AS setiap tahun atau sekitar 50.000 kasus per tahun. 

Penelitian lain menunjukkan insiden keseluruhan osteomielitis 21,8 kasus per 100.000 orang pertahun. Insiden lebih tinggi pada pria dengan penyebab yang tidak diketahui tetapi meningkat seiring bertambahnya usia, terutama karena peningkatan prevalensi faktor komorbiditas seperti diabetes mellitus dan penyakit pembuluh darah perifer.

Insiden osteomielitis tulang belakang diperkirakan 1 dari 450.000 pada tahun 2001. Namun, pada tahun-tahun berikutnya, insiden keseluruhan osteomielitis vertebra diyakini telah meningkat sebagai akibat dari penggunaan obat IV, bertambahnya usia populasi, dan alat intravaskuler serat instrumentasi lainnya. 

Klasifikasi

Pada tahun 1970, Waldvogel dkk mengklasifikasikan infeksi tulang berdasarkan patogenesis dan mengusulkan sistem staging osteomielitis. Sistem ini mengklasifikasikan infeksi tulang menjadi hematogen dan osteomielitis sekunder akibat fokus infeksi yang berdekatan.

Osteomielitis sekunder diklasifikasikan lebih lanjut menurut ada atau tidak adanya insufisiensi vaskular. Baik osteomielitis hematogen dan fokus bersebelahan kemudian dapat diklasifikasikan menjadi akut atau kronis. 

Pada tahun 2003, Cierny-Mader dkk mengembangkan sistem staging mereka, yang saat ini lebih umum digunakan. Sistem ini mempertimbangkan imunokompetensi host selain keterlibatan tulang anatomis dan gambaran histologis osteomielitis.

Bagian pertama sistem ini membagi menjadi empat kategori, yaitu:

  • Penyakit stadium 1 melibatkan tulang meduler dan biasanya disebabkan oleh organisme tunggal
  • Penyakit stadium 2 melibatkan permukaan tulang dan dapat terjadi dengan luka jaringan lunak yang dalam 
  • Penyakit stadium 3 adalah infeksi lokal lanjut pada tulang dan jaringan lunak yang sering diakibatkan oleh infeksi polimikroba intramedullary rod atau fraktur terbuka. Osteomielitis stadium 3 sering merespon dengan baik terhadap intervensi bedah terbatas yang menjaga stabilitas tulang
  • Tahap 4 osteomielitis merupakan penyakit yang luas yang melibatkan beberapa lapisan tulang dan jaringan lunak; penyakit stadium 4 kompleks dan memerlukan kombinasi terapi medis dan bedah, dan stabilisasi pasca operasi mungkin diperlukan jika tulang yang terinfeksi merupakan tulang penopang beban yang penting.

Bagian kedua dari sistem klasifikasi Cierny-Mader menggambarkan status fisiologis host, yaitu:

  • Host kelas A memiliki fungsi fisiologis, metabolik, dan imun yang normal
  • Host kelas B secara sistemik (Bs) atau lokal (Bl) immunocompromised; individu dengan defisiensi imun lokal dan sistemik diberi label sebagai '' Bls ''
  • Pada host Kelas C, pengobatan menimbulkan risiko kerusakan yang lebih besar daripada osteomielitis itu sendiri; keadaan host adalah prediktor terkuat dari kegagalan pengobatan osteomielitis, dengan demikian kelas fisiologis individu yang terinfeksi seringkali lebih penting daripada tahap anatomis.

Sistem klasifikasi lain telah diusulkan untuk osteomielitis tulang panjang. Klasifikasi Gordon mengklasifikasikan osteomielitis tulang panjang berdasarkan defek osseus, menggunakan nonunions tibialis yang terinfeksi dan defek segmental sebagai berikut:

  • Tipe A termasuk cacat tibialis dan nonunions tanpa kehilangan segmental yang signifikan
  • Tipe B termasuk defek tibialis lebih dari 3 cm dengan fibula utuh
  • Tipe C termasuk defek tibialis lebih dari 3 cm pada pasien tanpa fibula utuh

Klasifikasi Ger digunakan untuk mengatasi fisiologi luka pada osteomielitis, yang dikategorikan sebagai berikut:

  • Sinus sederhana
  • Ulkus superfisial kronis
  • Beberapa sinus
  • Beberapa sinus berlapis kulit

Infeksi tulang tetap ada jika manajemen luka yang tepat tidak dilakukan. Penting untuk menutupi fraktur tibia terbuka dengan jaringan lunak di awal penyakit untuk mencegah infeksi dan ulserasi.

Klasifikasi Weiland mengkategorikan osteomielitis kronis sebagai luka dengan tulang terbuka, hasil kultur tulang positif, dan drainase selama lebih dari 6 bulan. Sistem ini juga mempertimbangkan jaringan lunak dan lokasi tulang yang terkena. 

Klasifikasi Weiland et al menetapkan tiga tipe osteomielitis, yaitu:

  • Osteomielitis tipe I didefinisikan sebagai tulang terbuka tanpa bukti infeksi tulang tetapi dengan bukti infeksi jaringan lunak.
  • Osteomielitis tipe II menunjukkan infeksi sirkumferensial, kortikal, dan endosteal, yang ditunjukkan pada radiografi sebagai respons inflamasi difus, peningkatan kepadatan tulang, dan penebalan sklerotik berbentuk gelendong pada korteks; temuan radiografi lainnya termasuk area resorpsi tulang dan seringkali sequestrum dengan involucrum di sekitarnya
  • Osteomielitis tipe III mengungkapkan infeksi kortikal dan endosteal yang terkait dengan defek tulang segmental

Klasifikasi Kelly mempertimbangkan jenis osteomielitis berikut pada orang dewasa, yaitu:

  • Osteomielitis hematogen
  • Osteomielitis pada fraktur dengan union
  • Osteomielitis pada fraktur dengan nonunion
  • Osteomielitis pascaoperasi tanpa fraktur

Penyebab

Staphylococcus aureus adalah organisme patogen yang paling sering ditemukan dari tulang, diikuti oleh Pseudomonas dan Enterobacteriaceae. Sebagian besar kasus osteomielitis yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus masuk melalui aliran darah, cedera, atau kontaminasi langsung yang bisa terjadi selama operasi. 

Pada kondisi normal, tulang yang utuh dan sehat biasanya tahan terhadap infeksi. Tulang akan menjadi rentan terhadap penyakit akibat masuknya bakteri dalam jumlah besar dari trauma, iskemia, atau adanya benda asing karena bagian tulang yang dapat mengikat mikroorganisme akan terpapar.

Bakteri tertentu seperti Staphylococcus aureus menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor, yang disebut adhesin, untuk beberapa komponen matriks tulang, seperti laminin, kolagen, fibronektin, dan sialoglikoprotein tulang. 

Staphylococcus aureus mengekspresikan adhesin pengikat kolagen, yang memungkinkan perlekatannya pada kartilago tulang. Selain itu terdapat peran adhesin pengikat fibronektin yang memungkinkan perlekatan bakteri ke alat yang ditanamkan secara pembedahan.

Hal lain yang perlu menjadi catatan adalah bahwa Staphylococcus aureus juga dapat bertahan hidup secara intraseluler setelah diinternalisasi oleh osteoblas. 

Beberapa bakteri membuat lapisan biofilm pelindung di sekitar diri mereka sendiri dan permukaan di bawahnya.

Patofisiologi

Tulang dapat terinfeksi melalui rute infeksi hematogen dari sumber infeksi yang jauh, penyebaran dari jaringan dan sendi di sekitarnya, atau inokulasi langsung tulang dari trauma dan pembedahan. 

Osteomielitis hematogen lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa, dan biasanya mempengaruhi tulang panjang. Pada orang dewasa, osteomielitis hematogen paling sering menyerang vertebra. 

Osteomielitis pada usia dewasa muda biasanya terjadi dalam kondisi pasca trauma dan adanya tindakan operasi terkait, sedangkan pada usia yang lebih tua, infeksi biasanya terkait dengan ulkus dekubitus dan artroplasti sendi yang terinfeksi. 

Osteomielitis yang berhubungan dengan insufisiensi vaskular sering terjadi dengan adanya diabetes mellitus yang mendasari.

Pada pasien dengan diabetes melitus, osteomielitis biasanya terjadi akibat suplai darah yang terganggu ke ekstremitas bawah, yang berkontribusi terhadap gangguan imunitas lokal dan penyembuhan luka sehingga meningkatkan resiko penyebaran infeksi. 

Neuropati sensorik yang sering terjadi pada pasien diabetes mellitus merupakan predisposisi pembentukan ulserasi kulit pada titik-titik tekanan dan trauma, yang memperburuk kondisi pasien.

Osteomielitis yang berasal dari organ lain yang berdekatan sering berkembang pada pasien dengan kondisi lemah yang menggunakan kursi roda atau bedrest lama di tempat tidur. Pasien cenderung mengalami ulserasi kulit yang berhubungan dengan tekanan atau dikenal dengan ulkus dekubitus, terutama area di sakrum, pantat, pinggul, dan tumit. 

Ulkus ini biasanya terkontaminasi oleh flora polimikroba dari kulit dan saluran pencernaan sehingga infeksi jaringan lunak dapat dengan cepat menyebar ke tulang di bawahnya. Sumber lain osteomielitis yang berasal dari organ yang berdekatan adalah trauma yang terkontaminasi atau menyebar ke tulang. 

Osteomielitis dengan inokulasi bakteri secara langsung dapat terjadi pada fraktur terbuka, pembedahan rekonstruksi tulang, atau pemasangan perangkat keras ortopedi.

  • Faktor penting dalam patogenesis osteomielitis meliputi:
  • Virulensi organisme yang menginfeksi
  • Penyakit yang mendasari
  • Status kekebalan seseorang
  • Jenis, lokasi, dan vaskularisasi tulang

Osteomielitis hematogen

Pada orang dewasa, tulang belakang adalah tempat yang paling umum terjadinya osteomielitis hematogen, tetapi infeksi juga dapat terjadi pada tulang panjang, panggul, dan klavikula. 

Osteomielitis hematogen primer lebih sering terjadi pada bayi dan anak-anak, biasanya terjadi pada metafisis tulang panjang. Namun, dapat menyebar ke kanal meduler atau ke dalam sendi. Ketika infeksi meluas ke jaringan lunak, saluran sinus akhirnya akan terbentuk.

Osteomielitis hematogen sekunder lebih umum dan dapat berkembang dari fokus utama infeksi atau dari reaktivasi infeksi sebelumnya dengan adanya status immunocompromised. Pada orang dewasa, lokasi juga biasanya terjadi pada area metafisis. 

Metafisis adalah daerah tulang panjang antara epifisis dan diafisis. Bagian ini berisi lempeng pertumbuhan dan karakteristik vaskulernya, merupakan daerah yang lebih cenderung beresiko mengalami osteomielitis hematogen. Secara khusus, anak-anak di bawah 5 tahun rentan karena banyaknya pembuluh darah dengan endotel bocor yang berakhir di loop kapiler.

Pada tulang panjang, suplai darah menembus tulang di poros tengah tetapi kemudian terbagi menjadi dua segmen yang berjalan ke masing-masing pelat ujung metafisis. 

Aliran darah melalui lengkung kapiler dan vena sinusoidal di persimpangan epifisis dan metafisis sangat lambat, memungkinkan bakteri untuk berkembang biak. Pada sisi lain, daerah ini tidak memungkinkan penetrasi yang baik dari sel darah putih dan mediator imun lainnya, sehingga fungsi perlindungan berkurang.

Saat bakteri terus berkembang biak, juga terjadi pelepasan enzim yang melisiskan tulang, sehingga menciptakan respons inflamasi. Hal ini menyebabkan pembentukan nanah, meningkatkan tekanan intramedulla di daerah tersebut dan dengan demikian semakin membatasi suplai darah yang sudah terganggu. 

Infeksi kemudian menyebar ke dalam pusaran melalui sistem Haversian dan kanal Volkman dan akhirnya ke ruang subperiosteal. Infeksi dan pembentukan nanah di daerah ini melepaskan periosteum dari batang dan merangsang respons osteoblastik. Akibatnya, tulang baru terbentuk sebagai respons terhadap pengupasan periosteal, yang disebut sebagai sequestra.

Pada infeksi yang parah, seluruh batang terbungkus dalam selubung tulang baru yang disebut sebagai involucrum. Setelah ini terjadi, sebagian besar batang telah kehilangan suplai darahnya. Involucrum dapat memiliki lubang yang disebut kloaka, yang memungkinkan nanah keluar dari tulang dan menyebabkan penyakit fulminan. 

Pada rentang usia 0 hingga 18 bulan, epifisis dan metafisis memiliki pembuluh penghubung yang mengakibatkan perluasan langsung infeksi dari metafisis ke epifisis. Setelah infeksi meluas ke epifisis, dapat menyebabkan kerusakan tulang rawan epifisis dan pusat osifikasi sekunder, yang mengakibatkan gangguan pertumbuhan permanen. Perluasan ke epifisis juga menyebabkan insiden artritis septik yang lebih tinggi. 

Pengguna narkoba intravena dapat memperoleh infeksi pseudomonal. Infeksi gastrointestinal atau genitourinari dapat menyebabkan osteomielitis yang melibatkan organisme gram negatif. 

Pencabutan gigi telah dikaitkan dengan infeksi streptokokus viridans. Pada orang dewasa, infeksi sering kambuh dan biasanya muncul dengan gejala konstitusional dan nyeri yang minimal. Akut, pasien mungkin datang dengan demam, menggigil, bengkak, dan eritema di daerah yang terkena. 

Osteomielitis pasca trauma 

Faktor pemicu osteomielitis pasca trauma sering terdiri dari inokulasi langsung bakteri melalui trauma, reduksi bedah dan fiksasi internal fraktur, perangkat prostetik, penyebaran dari infeksi jaringan lunak, penyebaran dari artritis septik yang berdekatan, atau kontaminasi nosokomial. Infeksi biasanya terjadi sekitar 1 bulan setelah inokulasi.

Osteomielitis pasca trauma lebih sering menyerang orang dewasa dan biasanya terjadi pada tibia. Organisme yang paling sering diisolasi adalah Staphylococcus aureus. Pada saat yang sama, vaskularisasi jaringan lunak lokal dapat terganggu, menyebabkan gangguan penyembuhan. 

Dibandingkan dengan infeksi hematogen, infeksi pasca trauma dimulai di luar korteks tulang dan masuk ke dalam kanal meduler. Demam ringan, drainase, dan nyeri mungkin ada. Hilangnya stabilitas tulang, nekrosis, dan kerusakan jaringan lunak dapat menyebabkan risiko kekambuhan yang lebih besar. 

Artritis septik dapat menyebabkan osteomielitis. Abnormalitas pada batas sendi atau sentral, yang mungkin timbul dari pertumbuhan berlebih dan hipertrofi dari pannus sinovial dan jaringan granulasi, pada akhirnya dapat meluas ke tulang di bawahnya, menyebabkan erosi dan osteomielitis. 

Banyak pasien dengan gangguan vaskular, seperti pada diabetes mellitus, cenderung mengalami osteomielitis karena respons jaringan lokal yang tidak memadai. 

Infeksi pada kaki dengan gangguan neuropatik atau vaskular paling sering disebabkan oleh trauma ringan pada kaki dengan beberapa organisme yang diisolasi dari tulang, seperti spesies Streptococcus, spesies Enterococcus, stafilokokus koagulase-positif dan negatif, basil gram negatif, dan organisme anaerob. 

Osteomielitis Vertebral

Insiden osteomielitis vertebral umumnya meningkat secara progresif seiring bertambahnya usia, dengan sebagian besar pasien yang terkena berusia lebih dari 50 tahun. 

Infeksi biasanya berasal secara hematogen dan umumnya melibatkan dua vertebra yang berdekatan dengan diskus intervertebralis yang sesuai. Tulang belakang lumbar paling sering terkena, diikuti oleh daerah toraks dan serviks. 

Sumber potensial infeksi antara lain kulit, jaringan lunak, saluran pernapasan, saluran genitourinari, situs intravena (IV) yang terinfeksi, dan infeksi gigi. Staphylococcus aureus adalah organisme yang paling sering diisolasi. 

Kebanyakan pasien dengan osteomielitis vertebra datang dengan nyeri lokal dan nyeri tekan dari vertebra yang terlibat dengan perkembangan yang lambat selama 3 minggu sampai 3 bulan. 

Demam dapat terjadi pada sekitar 50% pasien. Sekitar 15% pasien mungkin mengalami defisit motorik dan sensorik. Pemeriksaan laboratorium dapat mengungkapkan leukositosis perifer dan peningkatan laju endap darah (LED). Perluasan infeksi dapat menyebabkan pembentukan abses. 

Osteomielitis pada anak-anak

Osteomielitis Staphylococcus aureus hematogen akut pada anak dapat menyebabkan fraktur patologis. Hal ini dapat terjadi pada sekitar 5% kasus, dengan waktu rata-rata 72 hari dari onset penyakit hingga fraktur. 

Bakteri gram negatif seperti spesies Pseudomonas atau Escherichia coli adalah penyebab umum infeksi setelah luka tusukan pada kaki atau luka terbuka pada tulang. Bakteri anaerob juga dapat menyebabkan infeksi tulang setelah gigitan manusia atau hewan.

Osteomielitis pada neonatus terjadi melalui jalur hematogen, terutama pada pasien dengan pemasangan kateter vena sentral. Organisme yang umum pada osteomielitis neonatus termasuk yang sering menyebabkan sepsis neonatorum, yaitu spesies Streptococcus grup B, dan E coli. 

Infeksi pada neonatus dapat melibatkan banyak tempat tulang, dan kira-kira setengah dari kasus juga melibatkan perkembangan artritis septik pada sendi yang berdekatan.

Anak-anak dengan penyakit sel sabit berada pada peningkatan risiko infeksi bakteri, dan osteomielitis adalah infeksi paling umum kedua pada pasien ini. Organisme yang paling umum terlibat dalam osteomielitis pada anak-anak dengan anemia sel sabit termasuk spesies Salmonella, S aureus, spesies Serratia, dan Proteus mirabilis.

Tanda dan Gejala

Presentasi klinis osteomielitis tergantung pada etiologi. Osteomielitis akut dapat muncul secara bertahap dengan onset selama beberapa hari tetapi biasanya bermanifestasi secara dalam dua minggu. 

Gejala lokal yang sering timbul antara lain eritema, pembengkakan, panas di tempat infeksi, nyeri tumpul dengan atau tanpa gerakan dan terkadang gejala konstitusional seperti demam atau kedinginan. 

Pada osteomielitis kronis, gejala dapat terjadi dalam jangka waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari dua minggu. Pasien juga dapat mengalami pembengkakan, nyeri, dan eritema di tempat infeksi, tetapi gejala konstitusional seperti demam lebih jarang terjadi. 

Nyeri tekan pada palpasi pada tulang vertebra mungkin merupakan temuan signifikan pada osteomielitis vertebra. Kemampuan untuk memeriksa ulkus ke tulang dengan instrumen steril tumpul sangat sugestif dari osteomielitis.

Pemeriksaan

Anamnesis

Osteomielitis sering didiagnosis secara klinis berdasarkan gejala non spesifik seperti demam, menggigil, kelelahan, dan lesu. Tanda-tanda klasik peradangan, termasuk nyeri lokal, pembengkakan, atau kemerahan, juga dapat terjadi dan biasanya hilang dalam 5-7 hari. 

Osteomielitis pasca trauma kronis memerlukan riwayat rinci untuk diagnosis, termasuk informasi mengenai cedera awal dan pengobatan antibiotik dan pembedahan sebelumnya. Berat badan dan fungsi ekstremitas yang terlibat biasanya terganggu. Nyeri lokal, pembengkakan, eritema, dan edema juga muncul.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, bekas luka atau gangguan lokal penyembuhan luka dapat dicatat bersama dengan tanda-tanda utama peradangan. Rentang gerak, deformitas, dan tanda-tanda lokal dari gangguan vaskularisasi juga terjadi di ekstremitas yang terlibat. Jika jaringan periosteal terlibat, nyeri tekan pada area tersebut mungkin ada. 

Pada anak-anak, gambaran klinis osteomielitis dapat menjadi tantangan bagi dokter karena dapat muncul hanya dengan tanda dan gejala yang tidak spesifik dan karena temuan klinisnya sangat bervariasi. 

Anak-anak mungkin dibawa dengan penurunan gerakan dan nyeri pada ekstremitas yang terkena dan sendi yang berdekatan, serta edema dan eritema di area yang terlibat. Selain itu, anak-anak juga dapat mengalami demam, malaise, dan lekas marah. 

Bayi baru lahir dengan osteomielitis dapat menunjukkan penurunan gerakan anggota badan tanpa tanda atau gejala lain.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memeriksa ada atau tidaknya leukositosis, peningkatan ESR, dan protein C-reaktif (CRP). Tingkat CRP berkorelasi dengan respons klinis terhadap terapi dan dapat digunakan untuk memantau pengobatan. Kultur darah bisa positif, terutama pada osteomielitis hematogen yang melibatkan vertebra, klavikula, atau pubis.

Hitung darah lengkap (CBC) berguna untuk mengevaluasi leukositosis dan anemia. Leukositosis sering terjadi pada osteomielitis akut sebelum terapi. Jumlah leukosit jarang melebihi 15.000/µL secara akut dan biasanya normal pada osteomielitis kronis. 

Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan tingkat protein C-reaktif (CRP) biasanya meningkat. Dalam metastatik dan beberapa penyakit tulang metabolik, alkaline phosphatase (ALP), kalsium, dan fosfat meningkat, tetapi mereka dalam batas normal pada osteomielitis. 

Kultur darah positif hanya pada 50% kasus osteomielitis, dan harus diperoleh sebelum atau setidaknya 48 jam setelah pengobatan antibiotik. Meskipun kultur saluran sinus tidak memprediksi keberadaan organisme gram negatif, kultur ini membantu untuk mengkonfirmasi Staphylococcus aureus.

Biopsi tulang baik terbuka atau perkutan penting untuk menegakkan diagnosis histopatologi pada osteomielitis, mengidentifikasi patogen penyebab, dan menyediakan data kerentanan yang membantu terapi antibiotik langsung. 

Kultur luka superfisial atau saluran sinus tidak boleh digunakan dalam diagnosis karena spesimen ini tidak berkorelasi baik dengan hasil biopsi tulang. Pada pasien dengan kultur darah positif dan bukti radiografis osteomielitis, biopsi tulang mungkin tidak terlalu berguna. 

Biopsi tulang terbuka lebih umum dilakukan daripada biopsi perkutan, jika memungkinkan. Penghentian antibiotik 48 sampai 72 jam sebelum biopsi tulang terbuka dapat meningkatkan hasil mikrobiologis tetapi tidak secara rutin diperlukan karena kultur tulang sering positif terlepas dari terapi antibiotik sebelumnya karena infeksi ini terjadi di area infark atau nekrosis yang diinduksi infeksi. 

Biopsi perkutan harus dilakukan melalui kulit yang utuh untuk mencegah kesalahan pengambilan sampel, dan panduan fluoroskopi atau CT. Biopsi perkutan harus dilakukan idealnya sebelum memulai terapi antibiotik, jika memungkinkan, untuk meningkatkan hasil mikrobiologis. Biasanya yang direkomendasikan adalah pengambilan 2 sampel, satu untuk histopatologi dan yang lainnya untuk kultur dan pewarnaan gram.

Radiografi

Radiografi Konvensional

Radiografi konvensional adalah pemeriksaan pencitraan awal pada presentasi osteomielitis akut. Hal ini membantu untuk menginterpretasikan radiografi saat ini dan lama bersama-sama. 

Temuan radiografi termasuk penebalan atau peninggian periosteal, serta penebalan kortikal, sklerosis, dan ketidakteraturan. Perubahan lain termasuk hilangnya arsitektur trabekular, osteolysis, dan pembentukan tulang baru. 

Perubahan ini mungkin tidak terlihat sampai 5-7 hari pada anak-anak dan 10-14 hari pada orang dewasa. Film polos menunjukkan perubahan litik setelah setidaknya 50-75% dari matriks tulang dihancurkan. Oleh karena itu, pemeriksaan radiografi negatif tidak menyingkirkan diagnosis osteomielitis akut.

Penyembuhan patah tulang, kanker, dan tumor jinak mungkin tampak serupa pada film biasa. Perubahan halus dapat menunjukkan fokus yang berdekatan atau osteomielitis kronis. 

CT Scan

Computed tomography (CT) berguna untuk memandu biopsi jarum pada infeksi tertutup dan untuk perencanaan pra operasi untuk mendeteksi kelainan tulang, benda asing, atau tulang nekrotik dan jaringan lunak. I

CT Scan dapat membantu dalam penilaian integritas tulang, gangguan kortikal, dan keterlibatan jaringan lunak. Ini juga dapat mengungkapkan edema. Fistula intraosseous dan defek kortikal yang mengarah ke saluran sinus jaringan lunak juga ditunjukkan pada CT.

Meskipun CT mungkin berperan dalam diagnosis osteomielitis, fenomena scatter dapat mengakibatkan hilangnya resolusi gambar yang signifikan ketika logam berada di dekat area peradangan. 

MRI

Magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas yang sangat berguna dalam mendeteksi osteomielitis dan mengukur keberhasilan terapi karena sensitivitasnya yang tinggi dan resolusi spasial yang sangat baik. Luas dan lokasi osteomielitis ditunjukkan bersama dengan perubahan patologis sumsum tulang dan jaringan lunak. 

Ultrasonografi

Pada ultrasonografi (US), adanya pengumpulan cairan yang berdekatan dengan tulang tanpa mengganggu jaringan lunak biasanya menunjukkan osteomielitis. Temuan lain pada USG termasuk elevasi dan penebalan periosteum. USG mungkin juga berguna dalam kasus dengan perangkat keras ortopedi atau pada pasien yang tidak dapat menjalani MRI.

Penatalaksanaan

Pengobatan osteomielitis yang efektif melibatkan upaya kolaboratif di antara berbagai spesialisasi medis dan bedah. Dua aspek utama terapi adalah pembedahan untuk menahan infeksi dan antibiotik yang berkepanjangan. 

Debridemen bedah pada semua tulang yang sakit seringkali diperlukan karena antibiotik tidak dapat menembus dengan baik ke dalam kumpulan cairan yang terinfeksi seperti abses dan tulang yang cedera atau nekrotik.

Dengan demikian, pengangkatan jaringan nekrotik dan tulang biasanya diindikasikan jika memungkinkan. Pemeriksaan laporan patologi membantu menentukan apakah debridement ulang diperlukan. 

Pada osteomielitis yang berhubungan dengan sendi prostetik, pengangkatan perangkat keras diindikasikan. Namun, jika prostesis yang terinfeksi berada di sendi yang stabil seperti pinggul dan terinfeksi organisme yang sangat rentan seperti streptokokus, terapi dengan antibiotik yang diperpanjang selama beberapa bulan tanpa melepas perangkat dilaporkan berhasil.

Jika debridement bedah tidak dapat dilakukan berdasarkan lokasi infeksi, misalnya beberapa kasus osteomielitis panggul, maka terapi antibiotik yang diperpanjang selama berbulan-bulan dapat digunakan. 

NVO jarang memerlukan debridement bedah kecuali jika ada komplikasi neurologis terkait yang memerlukan pengurangan kompresi sumsum tulang belakang, kegagalan perawatan medis, atau perlunya drainase abses epidural atau paravertebral. 

Kebutuhan untuk revaskularisasi anggota tubuh yang terkena sebelum intervensi bedah jika ada bukti penyakit pembuluh darah perifer yang signifikan, mengontrol diabetes mellitus dan mengatasi faktor lain yang dapat menghambat penyembuhan luka, termasuk penggunaan tembakau, malnutrisi, hipoksia kronis, keadaan imunodefisiensi, limfedema kronis dan neuropati perifer.

Untuk terapi antibiotik jangka panjang hasil kultur dan sensitivitas harus menjadi panduan pengobatan antibiotik jika memungkinkan, tetapi jika tidak adanya data ini, pengobatan dengn antibiotik empiris bisa dilakukan. 

Regimen antibiotik empiris spektrum luas yang umum digunakan terhadap organisme gram positif dan negatif, termasuk MRSA adalah vankomisin  misalnya, ceftriaxone atau kombinasi penghambat beta-laktam/beta-laktamase seperti piperacillin/tazobactam. Setelah data sensitivitas tersedia, maka terapi antibiotik harus dipersempit untuk cakupan target organisme yang rentan.

Komplikasi

Beberapa komplikasi yang mungkin timbul dengan osteomielitis yang tidak diobati atau tidak diobati dengan benar adalah:

  • Artritis septik
  • Fraktur patologis
  • Karsinoma sel skuamosa
  • Pembentukan saluran sinus
  • Amiloidosis (jarang)
  • Abses
  • Deformitas tulang
  • Infeksi sistemik
  • Infeksi jaringan lunak yang berdekatan

Komplikasi yang paling umum pada anak dengan osteomielitis adalah kekambuhan infeksi tulang. Komplikasi akibat osteomielitis hematogen akut akibat Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) sering dikaitkan dengan penyakit yang lebih rumit Komplikasi potensial osteomielitis meliputi:

  • Emboli paru septik
  • Trombosis vena dalam (DVT) di daerah dekat tulang yang terinfeksi
  • Abses intraosseous dan subperiosteal
  • Fraktur patologis, Ini adalah komplikasi yang jarang terjadi dan dapat terjadi sebagai akibat dari kerusakan tulang yang ekstrem atau penipisan korteks
  • Gangguan pertumbuhan ketika lempeng epifisis terlibat
  • Deformitas tulang
  • Infeksi diseminata dengan kegagalan multi organ yang mengakibatkan sepsis

Asuhan Keperawatan

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan

1. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri dan kekakuan sendi (D.0054)

Luaran: Mobilitas Fisik meningkat (L.05042)

  • Pergerakan ekstremitas meningkat
  • Kekuatan Otot Meningkat
  • Rentang Gerak (ROM) meningkat
  • Gerakan tidak terkoordinasi menurun
  • Gerakan Terbatas menurun
  • Kelemahan Fisik Menurun

Intervensi Keperawatan: Dukungan Ambulasi (I.06171)

  • Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
  • Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
  • Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
  • Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
  • Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu Seperti tongkat, dan kruk.
  • Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
  • Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
  • Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
  • Anjurkan melakukan ambulasi dini
  • Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan Seperti  berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, sesuai toleransi.

2. Nyeri kronis b/d kondisi muskuloskeletal kronis (D.0078)

Luaran: Tingkat Nyeri menurun (L.08066)

  • Keluhan nyeri menurun
  • Meringis menurun
  • Sikap protektif menurun
  • Gelisah dan kesulitan tidur menurun
  • Anoreksia, mual, muntah menurun
  • Ketegangan otot dan pupil dilatasi menurun
  • Pola nafas dan tekanan darah membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Manajemen Nyeri (I.08238)

  • Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
  • Identifikasi skala nyeri
  • Identifikasi respon nyeri non verbal
  • Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
  • Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
  • Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
  • Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
  • Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
  • Monitor efek samping penggunaan analgetik
  • Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
  • Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
  • Fasilitasi istirahat dan tidur
  • Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
  • Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
  • Jelaskan strategi meredakan nyeri
  • Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  • Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
  • Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
  • Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Perawatan Kenyamanan (I.08245)

  • Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
  • Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
  • Identifikasi masalah emosional dan spiritual
  • Berikan posisi yang nyaman
  • Berikan kompres dingin atau hangat
  • Ciptakan lingkungan yang nyaman
  • Berikan pemijatan
  • Berikan terapi akupresur
  • Berikan terapi hipnotis
  • Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi
  • Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi
  • Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/ pengobatan
  • Ajarkan terapi relaksasi
  • Ajarkan latihan pernafasan
  • Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
  • Kolaborasi pemberian analgesic, antipruritus, antihistamin, jika perlu

3. Resiko cedera (D.0136)

Luaran: Tingkat Cedera menurun (L.14136)

  • Toleransi aktivitas meningkat
  • Nafsu dan toleransi makanan meningkat
  • Kejadian cedera menurun
  • Luka lecet dan perdarahan menurun
  • Ekspresi wajah kesakitan menurun
  • Agitasi dan iritabilitas menurun
  • Gangguan mobilitas dan kognitif menurun
  • Tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, dan denyut jantung membaik
  • Pola Istirahat tidur membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Manajemen Keselamatan Lingkungan

  • Identifikasi kebutuhan keselamatan
  • Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
  • Hilangkan bahaya keselamatan, Jika memungkinkan
  • Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko
  • Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. Pegangan tangan)
  • Gunakan perangkat pelindung (mis. Rel samping, pintu terkunci, pagar)
  • Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan

b. Pencegahan Cedera

  • Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
  • Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stocking elastis pada ekstremitas bawah
  • Sediakan pencahayaan yang memadai
  • Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan rawat inap
  • Sediakan alas kaki anti slip
  • Sediakan urinal atau urinal untuk eliminasi di dekat tempat tidur, Jika perlu
  • Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
  • Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
  • Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
  • Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk beberapa menit sebelum berdiri

4. Defisit perawatan diri

Luaran: Perawatan Diri Meningkat (L.11103)

  • Kemampuan mandi meningkat
  • Kemampuan menggunakan pakaian meningkat
  • Kemampuan makan meningkat
  • Kemampuan ke toilet (BAB/BAK Meningkat)
  • Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat
  • Minat melakukan perawatan diri meningkat
  • Mempertahankan kebersihan diri meningkat

Intervensi Keperawatan : Dukungan Perawatan Diri (I.11348)

  • Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
  • Monitor tingkat kemandirian
  • Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
  • Sediakan lingkungan yang teraupetik
  • Siapkan keperluan pribadi
  • Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
  • Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
  • Jadwalkan rutinitas perawatan diri
  • Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

5. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)

Luaran: Harapan Meningkat (L.09068)

Intervensi Keperawatan: Promosi Citra Tubuh (I.09305)

  • Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
  • Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh
  • Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial
  • Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
  • Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
  • Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
  • Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
  • Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka, penyakit, pembedahan)
  • Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis
  • Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
  • Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh
  • Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
  • Anjurkan menggunakan alat bantu
  • Latih fungsi tubuh yang dimiliki
  • Latih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan)
  • Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain maupun kelompok

6. Resiko Infeksi (D.0142)

Luaran : Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)

  • Kebersihan dan nafsu makan meningkat
  • Demam menurun
  • Periode malaise menurun
  • Kadar sel darah putih membaik

Intervensi Keperawatan: Pencegahan Infeksi (I.14137)

  • Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
  • Batasi jumlah pengunjung
  • Berikan perawatan kulit pada daerah edema
  • Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
  • Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
  • Jelaskan tanda dan gejala infeksi

7. Ansietas b/d Krisis situasional / Kurang terpapar informasi (D.0080)

Luaran: Tingkat Ansietas menurun (L.09093)

  • Verbalisasi kebingungan dan khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
  • Perilaku gelisah dan tegang menurun
  • Palpitasi, tremor, dan pucat menurun
  • Konsentrasi dan pola tidur membaik
  • Orientasi membaik

Intervensi Keperawatan: Reduksi ansietas (I.09314)

  • Identifikasi saat tingkat ansietas berubah seperti Kondisi, waktu, dan stressor.
  • Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
  • Monitor tanda anxietas baik verbal dan non verbal
  • Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
  • Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
  • Pahami situasi yang membuat ansietas
  • Dengarkan dengan penuh perhatian
  • Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
  • Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
  • Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan datang
  • Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
  • Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
  • Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
  • Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
  • Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
  • Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
  • Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
  • Latih teknik relaksasi

Referensi: 

Çetinkaya, Ş., & Kuşdemir, S. 2015. Osteomyelitis and Nursing Management. In (Ed.), Pediatric Nursing, Psychiatric and Surgical Issues. IntechOpen. https://doi.org/10.5772/59142

Lew, D. P., & Waldvogel, F. A. (2004). Osteomyelitis. The Lancet, 364(9431), 369–379. doi:10.1016/s0140-6736(04)16727-5

Fritz, J. M., & McDonald, J. R. 2008. Osteomyelitis: approach to diagnosis and treatment. The Physician and sportsmedicine, 36(1), nihpa116823. https://doi.org/10.3810/psm.2008.12.11

Maffulli N, et,al. 2016. The management of osteomyelitis in the adult. Surgeon. Dec;14(6):345-360. doi: 10.1016/j.surge.2015.12.005. Epub 2016 Jan 21. PMID: 26805473.

Momodu I, Savaliya V. 2022. Osteomyelitis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532250/

PPNI, 2017.  Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI, 2018.  Standart Intervensi Keperawatan Indonesia edisi (SIKI) 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI, 2019.  Standart  Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

Stephen Kishner MD. 2020. Osteomyelitis. Med Scape Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/1348767-overview.

Zul Hendry , Ners., M.Kep
Zul Hendry , Ners., M.Kep Dosen Program Studi Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Mataram

Posting Komentar untuk "Askep Osteomielitis Sdki Slki SIki"