Askep Malaria Pendekatan Sdki Slki Siki

Malaria adalah infeksi parasit yang ditularkan oleh nyamuk Anopheles yang menyebabkan penyakit akut yang mengancam jiwa. Parasit Plasmodium memiliki siklus hidup bertingkat, yang menyebabkan siklus demam yang khas. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai konsep penyakit dan Askep Malaria menggunakan pendekatan Sdki Slki dan Siki.

Konsep Penyakit Dan Askep Malaria

Pendahuluan

Malaria telah menjadi penyakit utama umat manusia selama ribuan tahun, sekitar 200-500 juta kasus baru setiap tahun di dunia, dan penyakit ini merupakan penyebab langsung dari 1-2,5 juta kematian per tahun.

Diyakini bahwa sejarah wabah malaria pada awal peradaban adalah penyakit yang paling luas yang menyebabkan banyak orang kehilangan nyawa dan bahkan dianggap sebagai penyebab kekalahan besar militer serta hilangnya beberapa negara. 

Deskripsi pertama tentang malaria ditemukan dalam catatan medis Tiongkok kuno 2700 SM, dan 1200 tahun kemudian di Ebers Papyrus. Pemimpin militer Alexander Agung meninggal karena malaria. Bukti bahwa penyakit ini ada di semua lapisan masyarakat adalah fakta bahwa Christopher Columbus, Albrecht Dürer, Cesare Borgia, dan George Washington mengalaminya.

Hippocrates menggambarkan penyakit ini dan menghubungkannya dengan penguapan dari rawa-rawa yang jika terhirup,menyebabkan penyakit tersebut. Pada tahun 1880, Laveran, seorang ahli bedah militer Prancis, pertama kali mengamati parasit dalam darah pasien malaria dan menerima Hadiah Nobel pada tahun 1907.

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Empat spesies menyebabkan penyakit pada manusia: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae. Spesies lain dari plasmodium menginfeksi reptil, burung, dan mamalia lainnya. Malaria menyebar ke manusia melalui gigitan nyamuk betina dari genus Anopheles.

Epidemiologi

Malaria adalah salah satu infeksi pada manusia yang paling banyak di seluruh dunia. Lebih dari 40% populasi dunia tinggal di daerah endemik malaria. Jumlah pastinya tidak diketahui, tetapi diperkirakan 300 hingga 500 juta kasus dan 1,5 - 2,7 juta kematian terjadi setiap tahun. 

Sembilan puluh persen kematian terjadi di sub-Sahara Afrika, mayoritas terjadi pada anak-anak yang berusia kurang dari 5 tahun. Morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi sebagian besar dapat dikaitkan dengan kurangnya akses ke fasilitas pelayanan kesehatan.

Sekitar 60% kematian akibat malaria di seluruh dunia terjadi pada 20% populasi miskin. Selain anak-anak, wanita hamil khususnya primigravida,  wisatawan, dan pekerja asing berisiko paling tinggi terkena penyakit malaria parah. 

Namun, semua kelompok umur bisa berisiko terkena penyakit parah selama epidemi malaria yang terjadi baik ketika perubahan lingkungan fisik yang disebabkan oleh variasi iklim dan  meningkatkan kapasitas nyamuk untuk menularkan penyakit atau ketika perpindahan populasi secara massal. 

Spesies Plasmodium adalah parasit yang bertanggung jawab untuk malaria. Hanya 4 dari lebih dari 100 spesies plasmodium yang menular ke manusia. Sebagian besar kasus dan hampir semua kematian disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae. 

Malaria muncul dalam berbagai tingkat di 105 negara, dan lebih dari 90% kasus malaria terjadi di Afrika, serta sebagian besar disebabkan oleh P. falciparum. Spesies ini juga mendominasi di Haiti dan Republik Dominika. Di Meksiko, Amerika Tengah dan Selatan, Mediterania, Asia, dan Oseania, P. falciparum dan P. vivax adalah endemik. Penyakit yang disebabkan oleh P. ovale dan P. malariae relatif jarang.

Etiologi

Plasmodium Falciparum

Plasmodium Falciparum merupakan jenis penyebab malaria yang paling ganas, dapat menginfeksi sel darah merah dan bisa mengenai semua umur. Infeksi plasmodium Falciparum mengakibatkan parasitemia tingkat tinggi diman >5% sel darah merah terinfeksi. 

Sebaliknya, Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda sehingga menyebabkan tingkat parasitemia yang lebih rendah, biasanya <2%.

Plasmodium vivax

Jika jenis infeksi ini tidak diobati, biasanya berlangsung selama 2-3 bulan dengan frekuensi dan intensitas paroxysms yang semakin berkurang. Dari pasien yang terinfeksi P vivax, 50% mengalami kekambuhan dalam beberapa minggu sampai 5 tahun setelah penyakit awal. 

Pecahnya limpa dapat dikaitkan dengan infeksi P vivax sekunder akibat splenomegali akibat sekuestrasi sel darah merah. P vivax hanya menginfeksi sel darah merah yang belum matang, menyebabkan parasitemia terbatas.

Plasmodium ovale

Infeksi ini mirip dengan infeksi P vivax, meskipun biasanya tidak terlalu parah. Infeksi P ovale sering sembuh tanpa pengobatan. Mirip dengan P vivax, P ovale hanya menginfeksi sel darah merah yang belum matang, dan parasitemia biasanya kurang dari yang terlihat pada P falciparum.

Plasmodium malariae

Orang yang terinfeksi spesies Plasmodium ini tetap asimtomatik untuk jangka waktu yang lebih lama daripada mereka yang terinfeksi P vivax atau P ovale. Recrudescence umum terjadi pada orang yang terinfeksi P malariae. Hal ini sering dikaitkan dengan sindrom nefrotik, kemungkinan akibat pengendapan kompleks antigen-antibodi pada glomeruli.

Plasmodium Knowlesi

Kasus asli telah didokumentasikan di Borneo Malaysia, Thailand, Myanmar, Singapura, Filipina, dan negara tetangga lainnya. Diperkirakan kasus malaria simian mungkin juga terjadi di Amerika Tengah dan Amerika Selatan. 

Pasien yang terinfeksi dengan ini, atau spesies simian lainnya, harus diperlakukan sama agresifnya dengan mereka yang terinfeksi malaria falciparum, karena P. knowlesi dapat menyebabkan penyakit yang fatal.

Siklus Hidup Parasit Malaria

Individu dengan malaria biasanya memperoleh infeksi di daerah endemik setelah gigitan nyamuk. Risiko infeksi tergantung pada intensitas penularan malaria dan penggunaan tindakan pencegahan, seperti kelambu, dietil-meta-toluamida (DEET), dan profilaksis malaria.

Image by Hill A on wikimedia.org

Hasil infeksi tergantung pada kekebalan inang. Individu dengan kekebalan dapat secara spontan membersihkan parasit. Pada mereka yang tidak memiliki kekebalan, parasit terus memperluas infeksi. 

Sebagian kecil parasit menjadi gametosit, yang mengalami reproduksi seksual saat terhisap oleh nyamuk, dan dapat berkembang menjadi sporozoit infektif, yang melanjutkan siklus penularan setelah menggigit inang baru.

Mekanisme yang mendasari imunitas masih belum dijelaskan dengan pasti. Selain itu, individu yang memiliki kekebalan terhadap malaria lalu meninggalkan daerah endemis dapat kehilangan imunitasnya terhadap malaria. 

Wisatawan yang kembali ke daerah endemik harus diperingatkan bahwa berkurangnya imunitas dapat meningkatkan risiko terkena beberapa penyakit malaria jika terinfeksi kembali. 

Secara bertahap, siklus hidup parasit dapat diuraikan sebagai berikut:

• Siklus hidup dimulai dengan fase exo erythrocytic, Ketika nyamuk yang terinfeksi menggigit manusia, sporozoit dalam air liur nyamuk masuk ke aliran darah

• Sporozoit menginfeksi sel hati dan matang menjadi skizon 

• Skizon yang pecah lalu melepaskan merozoit ke peredaran darah. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale skizon dapat masuk ke tahap dorman (hipnozoit), bertahan di hati serta dapat menyebabkan kekambuhan dengan menginvasi aliran darah berminggu minggu atau bahkan bertahun-tahun kemudian. 

• Setelah replikasi awal ini (skizogoni eksoeritrositik), parasit menjalani multiplikasi aseksual dalam eritrosit (skizogoni eritrositik). 

• Merozoit menginfeksi sel darah merah.

• Trofozoit tahap cincin matang menjadi skizon, yang pecah melepaskan merozoit

• Beberapa parasit berdiferensiasi menjadi tahap eritrositik seksual (gametosit)

• Saat berada dalam darah, parasit bertanggung jawab atas munculnya manifestasi klinis dari penyakit.

• Jika tergigit nyamuk, gametosit jantan (mikrogametosit) dan betina (makrogametosit), ditelan oleh nyamuk Anopheles saat menghisap darah 

• Perkembangbiakan parasit pada nyamuk dikenal dengan siklus sporogonik 

• Di dalam perut nyamuk, mikrogamet menembus makrogamet menghasilkan zigot 

• Zigot pada gilirannya menjadi motil dan memanjang (ookinetes) yang menyerang dinding usus tengah nyamuk di mana mereka berkembang menjadi ookista 

• Ookista tumbuh, pecah, dan melepaskan sporozoit yang menuju ke kelenjar ludah nyamuk. 

• Jika nyamuk tersebut menggigit manusia, maka akan terjadi Inokulasi sporozoit ke manusia baru dan akan terjadi siklus hidup parasit malaria berikutnya.

Tanda dan Gejala

Gejala malaria tanpa komplikasi bisa tidak spesifik dan diagnosisnya bisa terlewatkan jika penyedia petugas kesehatan tidak waspada terhadap kemungkinan penyakit ini. 

Karena malaria yang tidak diobati dapat berkembang menjadi bentuk parah yang dapat berakibat fatal dengan cepat (<24 jam), malaria harus selalu dipertimbangkan pada pasien yang memiliki riwayat pajanan (perjalanan terakhir atau tempat tinggal di daerah endemik malaria). 

Gejala yang paling sering muncul adalah demam dan menggigil, yang dapat disertai dengan sakit kepala, myalgia, arthralgia, lemas, muntah, dan diare. 

Gambaran klinis lainnya antara lain splenomegali, anemia, trombositopenia, hipoglikemia, disfungsi paru atau ginjal, dan perubahan neurologis. 

Presentasi klinis dapat sangat bervariasi tergantung pada spesies yang menginfeksi, tingkat parasitemia, dan status kekebalan pasien. 

Infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum paling mungkin berkembang menjadi bentuk yang parah dan berpotensi fatal dengan keterlibatan sistem saraf pusat (malaria serebral), gagal ginjal akut, anemia berat, atau sindrom gangguan pernapasan akut. 

Spesies lain juga dapat memiliki manifestasi yang parah. Komplikasi malaria Plasmodium vivax termasuk splenomegali (jarang dengan ruptur limpa), dan komplikasi Plasmodium malariae termasuk sindrom nefrotik.

Pemeriksaan Penunjang

Tes rapid malaria telah dikembangkan untuk mengatasi masalah apusan malaria. Yang paling praktis adalah tes rapid deteksi antigen(RDT) yang mendeteksi protein parasit dalam sampel darah tusukan jari. 

RDT yang tersedia saat ini hanya dapat mengidentifikasi Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Tes cepat malaria, diproduksi oleh Makro Medical (Pty) Ltd., adalah satu-satunya tes yang saat ini dilisensikan untuk digunakan. 

Kelemahan penting dari RDT adalah ketidakmampuannya untuk mengukur parasitemia dan kinerja uji suboptimal pada parasitemia tingkat rendah. Meskipun demikian, prosedurnya yang sederhana bisa menjadikannya alternatif yang menarik dan berguna, terutama jika fasilitas masih kurang atau di mana malaria jarang ditemukan. 

Berdasarkan penelitian klinis yang melibatkan wisatawan dan penduduk daerah endemik, sensitivitas dan spesifisitas RDT secara keseluruhan untuk mendeteksi malaria falciparum adalah lebih dari 90%. Namun, sensitivitas turun drastis pada parasitemia tingkat rendah.

Kelainan hematologi sering terjadi, antara lain trombositopenia terjadi pada sekitar 70% pasien dan anemia pada sekitar 25% pasien. Jumlah leukosit normal atau rendah; leukositosis terlihat pada kurang dari 5% kasus dan merupakan faktor prognostik yang buruk. 

Hasil tes fungsi hati seringkali tidak normal, kadar transaminase meningkat pada sekitar 25% kasus, bilirubin pada sepertiga kasus dan laktosa dehidrogenase hingga 80%. Tingkat bilirubin yang meningkat dalam menghadapi tingkat dehidrogenase laktat yang tinggi menunjukkan hemolisis dan seringkali merupakan petunjuk untuk diagnosis. 

Abnormalitas elektrolit, terutama hiponatremia, dan peningkatan kadar kreatinin dapat terjadi. Hipoglikemia jarang terlihat kecuali pada mereka dengan parasitemia sangat tinggi. Asidosis metabolik biasanya berhubungan dengan penyakit berat. 

Pemeriksaan radiologis seringkali tidak menunjukan kelainan, meskipun edema paru nonkardiogenik tidak jarang terjadi pada pasien dengan malaria berat.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan malaria tergantung pada spesies plasmodium yang menginfeksi, wilayah geografis yang mempengaruhi kemungkinan resistensi obat dan tingkat keparahan infeksi.

Malaria falciparum pada orang yang tidak kebal adalah keadaan darurat medis dan membutuhkan inisiasi terapi anti malaria yang cepat. Jika spesies tidak dapat segera diidentifikasi, pasien harus diasumsikan menderita malaria falciparum yang resisten terhadap obat sampai terbukti sebaliknya. 

Perawatan di Rumah Sakit dilakukan bagi mereka yang menderita malaria falciparum atau di mana spesies yang menginfeksi tidak dapat diidentifikasi dan bagi mereka yang menunjukan kondisi sakit parah.

Obat antimalaria yang paling umum meliputi:

• Klorokuin fosfat. Chloroquine adalah pengobatan pilihan untuk setiap parasit yang sensitif terhadap obat. Tetapi pada tertentu parasit kebal terhadap klorokuin sehingga obat tersebut tidak lagi menjadi pengobatan yang efektif.

• Terapi kombinasi berbasis artemisinin (ACTs). ACT adalah kombinasi dari dua atau lebih obat yang bekerja melawan parasit malaria dengan cara yang berbeda. Pengobatan ini biasanya merupakan pengobatan pilihan untuk malaria yang resisten terhadap klorokuin.

• Obat antimalaria umum lainnya seperti Atovaquone-proguanil, Kuinin sulfat dengan doksisiklin , dan Primakuin fosfat.

Asuhan Keperawatan

Pengkajian

Pengkajian pasien dengan malaria meliputi:

• Riwayat: Pada pasien dengan dugaan malaria, sangat penting mengkaji riwayat perjalanan terakhir terutama ke daerah endemik.  Tanyakan secara eksplisit apakah mereka bepergian ke daerah tropis 

• Data demografis: Kaji juga status imun, usia, dan status kehamilan pasien. Riwayat alergi atau kondisi medis lain yang mungkin dia miliki serta obat-obatan yang mungkin digunakan.

• Kaji tingkat kesadaran pasien, pantau tanda-tanda vital dan output urin. Kaji tanda syok dan adanya pembesaran limpa atau hati, serta tanda-tanda anemia yang dapat mengindikasikan infeksi malaria aktif atau sebelumnya.

• Kaji tanda-tanda perdarahan dan siapkan transfusi darah jika pasien menunjukkan perdarahan yang berlebihan. Pantau glukosa darah dan evaluasi sistem saraf dan tingkat kesadaran pasien.

Diagnosa, Luaran, dan intervensi Keperawatan

1. Risiko Infeksi (Sdki D.0142)

Luaran : Tingkat Infeksi Menurun (Slki L.14137) dengan kriteria hasil:

• Demam menurun
• Kemerahan menurun
• Nyeri menurun
• Bengkak menurun
• Kadar sel darah putih membaik

Intervensi Keperawatan: Pencegahan Infeksi (Siki I.14539)

Observasi

• Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
• Terapeutik
• Batasi jumlah pengunjung
• Berikan perawatan kulit pada area edema
• Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
• Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi

Edukasi

• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
• Ajarkan etika batuk
• Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
• Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
• Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

2. Hipertermia (Sdki D.0130)

Luaran: Termoregulasi Membaik (Slki L.14134) dengan kriteria hasil:

• Menggigil menurun
• Suhu tubuh membaik
• Suhu kulit membaik

Intervensi Keperawatan: Manajemen Hipertermia (Siki I.15506)

Observasi

• Identifikasi penyebab hipertermi (mis: dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
• Monitor suhu tubuh
• Monitor kadar elektrolit
• Monitor haluaran urin
• Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

• Sediakan lingkungan yang dingin
• Longgarkan atau lepaskan pakaian
• Basahi dan kipas permukaan tubuh
• Berikan cairan oral
• Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
• Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
• Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
• Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

• Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

3. Risiko Hipovolemia (Sdki D.0034)

Luaran : Status Cairan Membaik (Slki L.03028), dengan kriteria hasil:

• Kekuatan nadi meningkat
• Output urin meningkat
• Membran mukosa lembab meningkat
• Ortopnea menurun
• Dispnea menurun
• Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
• Frekuensi nadi membaik
• Tekanan darah membaik
• Turgor kulit membaik
• Jugular venous pressure membaik
• Hemoglobin membaik
• Hematokrit membaik

Intervensi Keperawatan

a. Manajemen Hipovolemia (Siki I.03116)

Observasi

• Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
• Monitor intake dan output cairan
• Terapeutik
• Hitung kebutuhan cairan
• Berikan posisi modified Trendelenburg
• Berikan asupan cairan oral

Edukasi

• Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
• Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCL, RL)
• Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis: glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
• Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin, plasmanate)
• Kolaborasi pemberian produk darah

b. Pemantauan Cairan (Siki I.03121)

Observasi

• Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
• Monitor frekuensi napas
• Monitor tekanan darah
• Monitor berat badan
• Monitor waktu pengisian kapiler
• Monitor elastisitas atau turgor kulit
• Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
• Monitor kadar albumin dan protein total
• Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, dan BUN)
• Monitor intake dan output cairan
• Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, hasil, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
• Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis: dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
• Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

• Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Dokumentasikan hasil pemantauan

4. Defisit Pengetahuan (Sdki D.0111)

Luaran: Tingkat Pengetahuan Meningkat (Slki L.12111), dengan kriteria hasil:

• Perilaku sesuai anjuran meningkat
• Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
• Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
• Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik meningkat
• Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
• Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
• Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun

Intervensi Keperawatan: Edukasi Kesehatan (Siki I.12383)

Observasi

• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
• Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat

Terapeutik

• Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
• Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
• Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

• Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi Kesehatan
• Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
• Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

Referensi:

1. Buck E, Finnigan NA. 2022. Malaria. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
2. CDC. 2020. Malaria. https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html
3. Crutcher JM & Hoffman SL. 1996. Malaria. In: Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; Chapter 83. 
4. PPNI, 2017.  Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
5. PPNI, 2018.  Standart Intervensi Keperawatan Indonesia edisi (SIKI) 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
6. PPNI, 2019.  Standart  Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
7. Suh KN, Kain KC, Keystone JS. 2004. Malaria. CMAJ. May 25;170(11):1693-702. doi: 10.1503/cmaj.1030418. 
8. Talapko J, 2019. Malaria: The Past and the Present. Microorganisms. Jun 21;7(6):179. doi: 10.3390/microorganisms7060179..
9. Thomas ER MD. 2020. Malaria. Medscape Emedicine