Askep Anak Dengan Sindrom Reye

Sindrom Reye adalah penyakit pediatrik yang jarang terjadi dan berpotensi fatal, didefinisikan sebagai ensefalopati noninflamasi akut dengan gagal hati berlemak. Pengawasan nasional sindrom Reye dimulai di Amerika Serikat pada awal 1970-an dan menyebabkan peringatan ketat mengenai penggunaan aspirin pada anak-anak. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai Askep Sindrom Reye mulai dari konsep medik sampai intervensi keperawatan yang bisa dilakukan.

Tujuan

• Memahami definisi, epidemiologi, penyebab, serta tanda dan gejala yang muncul pada sindrom reye

• Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan pada pasien dengan sindrom reye

• Mengidentifikasi masalah keperawatan yang sering muncul pada askep sinrom reye

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep sindrom reye

• Melakukan edukasi pasien pada askep sindrom reye

 Image by United Nations Photo on flickr

Konsep Medik dan Askep Sindrom Reye

Pendahuluan

Sindrom Reye merupakan penyakit akut pada masa kanak-kanak, dan menyebabkan infiltrasi berlemak di hati yang disertai hiperamonemia, ensefalopati, dan kenaikan tekanan intrakranial .

Sindrom ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1963 di Australia oleh RDK Reye dan dijelaskan beberapa bulan kemudian di Amerika Serikat oleh GM Johnson. Kasus dengan manifestasi yang sama telah dijelaskan pada awal tahun 1929. Di Amerika Serikat, sindrom Reye menjadi penyakit yang dilaporkan pada tahun 1973. Insiden puncak dilaporkan pada tahun 1979-1980.

Pada sindrom Reye, kerusakan mitokondria hepatik akan mengganggu siklus urea, yang normalnya mengubah amonia menjadi urea yang diekskresi dari tubuh. Gangguan ini menyebabkan hiperamonemia, hipoglikemia, dan kenaikan asam berlemak rantai-pendek serum, sehingga mengakibatkan ensefalopati. Secara simultan, infiltrasi berlemak ditemukan dalam sel tubular renal, jaringan neuronal, dan jaringan otot, termasuk jantung.

Sindrom Reye menyerang anak-anak dari bayi sampai remaja dan secara seimbang muncul pada anak laki-laki dan anak perempuan. Sindrom ini lebih sering menyerang orang kulit putih yang berusia lebih dari 1 tahun daripada kulit hitam.

Prognosisnya tergantung pada keparahan depresi sistem saraf pusat. Dulu, mortalitas sindrom ini sebesar 90%. Kini, dengan pemantauan ICP, sehingga kenaikan ICP bisa ditangani sejak dini bersama penanganan lain, telah memangkas mortalitas sampai sekitar 5%. Biasanya, pasien meninggal akibat edema serebral atau penghalangan respiratorik. Sebagian besar pasien yang koma dan bisa bertahan hidup masih mengalami beberapa kerusakan otak.

Epidemiologi

Sindrom Reye adalah diagnosis langka dengan kurang dari 2 kasus dilaporkan setiap tahun sejak 1994. Namun, kejadian sebenarnya mungkin tidak diketahui karena pelaporan kasus ke CDC tidak lagi diwajibkan.

Usia puncak onset adalah 5 sampai 14 tahun, namun ada kasus telah dilaporkan pada anak-anak kurang dari satu tahun. Jenis kelamin belum dilaporkan sebagai faktor risiko. Ada indikasi variasi musiman dengan sebagian besar kasus dilaporkan dari Desember hingga April.

Pengawasan nasional sindrom Reye dimulai pada tahun 1973. CDC melaporkan 555 kasus antara 1979 dan 1980. Antara Desember 1980 hingga November 1997, CDC melaporkan 1207 kasus sindrom Reye di Amerika Serikat.

Insiden turun dari rata-rata 100 kasus per tahun pada 1985 dan 1986 menjadi rata-rata 36 kasus per tahun antara 1987 dan 1993. Insiden telah menurun tajam sejak 1991 dengan 0,2 hingga 1,1 kasus per juta dilaporkan di Amerika Serikat antara 1991 dan 1994.

Peringatan meluas bagi penggunaan aspirin pada anak-anak dikeluarkan di Amerika Serikat pada tahun 1980. Penurunan tajam dalam jumlah kasus sindrom Reye yang dilaporkan mengikuti penerbitan peringatan ini.

Pola serupa dari kejadian diamati di Inggris. Pada 1986, United Kingdon memperingatkan penggunaan aspirin pada anak-anak di bawah usia 12 tahun. Setelah peringatan itu, insiden turun dari 0,63 kasus per 100.000 pada 1983-1984 menjadi 0,11 kasus per 100.000 pada 1990 hingga 1991. Penurunan serupa juga diamati terjadi di Prancis.

Perlu dicatat bahwa aspirin tetap menjadi pengobatan andalan untuk anak-anak yang didiagnosis dengan penyakit Kawasaki. Pada anak-anak yang membutuhkan terapi salisilat jangka panjang, dokter dan pengasuh harus tetap waspada dalam memantau tanda dan gejala sindrom Reye.

Etiologi

Patogen

Virus influenza tipe A dan B dan virus varicella-zoster adalah patogen yang paling sering dikaitkan dengan sindrom Reye.

Patogen lain termasuk virus parainfluenza, adenovirus, coxsackievirus, campak, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, HIV, retrovirus, virus hepatitis tipe A dan B, mikoplasma, klamidia, pertusis, shigella, salmonella, dan polio. Sindrom Reye telah terjadi setelah imunisasi dengan vaksin virus hidup.

Salisilat

Hubungan sindrom Reye dengan salisilat khususnya aspirin ditunjukkan dalam beberapa penelitian epidemiologi di seluruh dunia. Kurang dari 0,1% anak-anak yang menggunakan aspirin mengembangkan sindrom Reye, tetapi lebih dari 80% pasien yang didiagnosis dengan sindrom Reye telah mengonsumsi aspirin dalam 3 minggu terakhir.

Hubungan kausal antara sindrom Reye dan salisilat belum ditetapkan secara definitif, rekomendasi oleh lembaga kesehatan pemerintah bahwa anak-anak agar tidak diobati dengan salisilat menyebabkan hubungan langsung penurunan kejadian sindrom Reye.

Obat-obatan lain

Asetaminofen, tetrasiklin, asam valproat, warfarin, AZT, dan beberapa obat neoplastik telah dikaitkan dengan sindrom Reye atau sindrom yang mirip Reye. Obat antiinflamasi nonsteroid, termasuk natrium diklofenak dan asam mefenamat, diperkirakan dapat menyebabkan atau memperburuk sindrom Reye.

Hubungan dengan antiemetik seperti fenotiazin, telah dihipotesakan tetapi tidak terdapat buktti yang signifikan. Hubungan dengan acetaminophen telah dilaporkan tetapi telah dibantah, meskipun mungkin ada efek sinergis dari acetaminophen dan salisilat.

Toksin

Sindrom Reye atau sindrom mirip Reye juga dapat dikaitkan dengan insektisida, herbisida, aflatoksin, alkohol isopropil, cat, pengencer cat, minyak margosa (nimba), jamur hepatotoksik, hipoglisin dalam buah ackee, dan obat herbal dengan atractyloside yaitu glikosida diterpenoid yang ditemukan dalam ekstrak umbi Callilepis laureola. Toksin Bacillus cereus cereulide juga telah dilaporkan sebagai penyebab sindrom Reye.

Kesalahan metabolisme bawaan

Inborn errors of metabolism atau kesalahan metabolisme bawaan  yang menghasilkan sindrom mirip Reye meliputi defek oksidasi asam lemak, khususnya medium-chain acyl dehydrogenase (MCD) yang diturunkan dan bentuk yang didapat, defek siklus urea, asidopati amino dan organik, karnitin primer defisiensi, dan gangguan metabolisme karbohidrat.

Persentase pasien dengan diagnosis sindrom Reye sebelumnya adalah 0,4%. Persentase pasien yang memiliki saudara kandung dengan riwayat sindrom Reye adalah 2,9%.  Terdapat kemungkinan bahwa setidaknya beberapa dari pasien ini memiliki kesalahan metabolisme bawaan sindrom Reye.

Patofisiologi

Meskipun tidak dijelaskan secara tepat, patogenesis sindrom reye tampaknya melibatkan cedera mitokondria yang mengakibatkan disfungsi yang mengganggu fosforilasi oksidatif dan beta-oksidasi asam lemak pada pejamu yang terinfeksi virus dan peka yang berpotensi dengan kesalahan bawaan oksidasi asam lemak, siklus urea atau gangguan mitokondria. Pasien biasanya telah terpapar toksin mitokondria, paling sering salisilat  yaitu >80% kasus.

Perubahan histologis meliputi vakuolisasi lemak sitoplasma di hepatosit, edema astrosit dan hilangnya neuron di otak, serta edema dan degenerasi lemak lobulus proksimal di ginjal.

Semua sel memiliki pleomorfik, mitokondria bengkak yang berkurang jumlahnya bersama dengan penipisan glikogen dan peradangan jaringan. Disfungsi mitokondria hepatik menyebabkan hiperamonemia, yang diduga menyebabkan edema astrosit, mengakibatkan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK).

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala sindrom Reye biasanya berkembang antara 12 jam dan 3 minggu setelah pemulihan dari penyakit virus seperti infeksi saluran pernapasan atas atau gastroenteritis. Onset muntah yang paling umum terjadi antara 3 dan 6 hari setelah penyakit virus. 

CDC telah menggambarkan perkembangan klinis sindrom reye 5 tahap yang berbeda, yaitu:

Tahap 1

• Muntah yang berlebihan dan terus-menerus

• Lesu, mimpi buruk, peningkatan kantuk

• Kebingungan

Tahap 2

• Stupor, disorientasi, delirium

• Hiperrefleksia, tanda Babinski positif, kurangnya respons yang tepat terhadap rangsangan berbahaya, pupil melebar dan lesu

• Hiperventilasi, takikardia

Tahap 3

• Kekakuan obtunded, koma, dekortikasi

Tahap 4

• Dilatasi pupil dengan respons minimal terhadap cahaya atau pupil tetap dan melebar, dekonjugasi tatapan dengan rangsangan kalori

• Koma dalam dengan kekakuan deserebrasi

Tahap 5

• Kejang

• Paralisis flaccid, tidak adanya refleks tendon dalam, tidak ada respon pupil

• Henti pernapasan

• Kematian

Pemeriksaan Diagnostik

• Studi fungsi hati menunjukkan kenaikan kadar aspartat aminotransferase dan alanin aminotransferase mencapai dua kali normal; kadar bilirubin biasanya normal.

• Biopsi hati memperlihatkan tetesan berlemak yang secara seragam terdistribusi di seluruh sel.

• Analisis cairan serebrospinal (cerebrospinal fluid — CSF) memperlihatkan jumlah darah putih kurang dari 10 mm3. Jika pasien koma, tekanan CSF naik.

• Hasil studi koagulasi pada waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial berlangsung lama.

• Nilai darah memperlihatkan kenaikan kadar amonia serum; kadar glukosa serum normal atau, dalam 15% kasus, rendah; dan kenaikan kadar asam lemak dan laktat serum.

• Pengujian kadar salisilat serum menyingkirkan overdosis aspirin.

Penatalaksanaan

Sindrom Reye adalah penyakit yang berkembang cepat yang mungkin memerlukan prosedur invasif sejak dini untuk menjaga stabilitas hemodinamik dan fungsi pernapasan yang memadai, termasuk penempatan akses vena sentral, intubasi jalan napas, dan penempatan foley kateter untuk memantau keluaran urin. Prosedur khusus tambahan seperti biopsi hati dan pemantauan tekanan intrakranial juga dapat diindikasikan.

Pengobatan sindrom Reye terutama bersifat suportif dan memerlukan pemantauan ketat terhadap beberapa parameter klinis yang paling baik dilakukan di unit perawatan intensif. 

Perawatan agresif mungkin diperlukan untuk memperbaiki kelainan serum, antara lain:

• Hipoglikemia dapat tangani dengan cairan yang mengandung dekstrosa seperti D50, D10, dan D5 dengan target glukosa serum 100-120mg/dl.

• Untuk penanganan asidosis dapat diberikan natrium bikarbonat dan manajemen ventilasi.

• Hiperamonemia dapat diobati dengan fenilasetat-natrium benzoat atau natrium polistirena sulfat  tetapi mungkin memerlukan hemodialisis jika kadarnya lebih besar dari 500mcg/dl.

• Koaguloati dapat diobati terutama sebelum prosedur invasif atau dengan perdarahan yang signifikan secara klinis menggunakan kriopresipitat, plasma beku segar (FFP), atau Vitamin K.

Langkah-langkah untuk mengatasi peningkatan tekanan intra kranial antara lain:

• Tinggikan kepala tempat tidur hingga 30 derajat

• Kontrol demam untuk mencegah peningkatan metabolisme dan kekakuan otak

• pemantauan tekanan intra kranial

• administrasi Lasix

• Pengaturan cairan yang hati-hati untuk mencegah overhidrasi

• Sedasi dan analgesia

• Manitol atau salin hipertonik

• Pengobatan kejang dan profilaksis selanjutnya

Asuhan Keperawatan

Intervensi Keperawatan

• Sarankan orang tua tidak memberi aspirin atau medikasi yang dijual bebas dan mengandung-aspirin pada anak yang belum berusia 18 tahun. Penggunaan analgesik dan antipiretik bisa meliputi asetaminofen atau ibuprofen daripada aspirin. Karena kaitannya dengan sindrom Reye, orang tua sebaiknya diajarkan untuk tidak pernah memberi aspirin pada anak di luar resep khusus.

• Pantaulah tanda vital dan status neurologis pasien secara intensif, dan segera laporkan jika terjadi perubahan.

• Kaji status respiratorik pasien, dan pertahankan kepatenan jalan napas.

• Lakukan tindakan pencegahan kejang.

• Pantau asupan dan output dengan seksama.

• Sarankan orang tua mendapatkan informasi lanjutan di Yayasan Sindrom Reye Nasional jika memungkinkan.

Referensi:

• Chapman J, Arnold JK. 2021. Reye Syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526101/

• Christoper P. Raab. 2021. Reye's Syndrome. Sydney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University. MSD Manual

• Crocker, J. F., & Bagnell, P. C. 1981. Reye's syndrome: a clinical review. Canadian Medical Association journal, 124(4), 375–425.

• Debra L Weiner MD. 2018. Reye Syndrome. Med Scape Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/803683-overview

• Nursing. Seri Untuk Keunggulan Klinis. 2011. Menafsirkan Tanda dan Gejala Penyakit. Jakarta: PT Indeks.