Askep Kanker Rahim atau Endometrium

Kanker rahim atau kanker endometrium adalah kanker reproduktif wanita yang paling sering muncul. Biasanya, kanker ini menyerang wanita postmenopausal yang berusia 50 sampai 60 tahun. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai askep kanker rahim mulai dari konsep medik sampai intervensi keperawatan yang bisa dilakukan.

Tujuan

• Memahami definisi, epidemiologi, penyebab, patofisiologi, serta tanda dan gejala kanker rahim

• Memahami pemeriksaan, penatalaksanaan dan komplikasi kanker rahim

• Mengidentifikasi masalah keperawatan yang sering timbul pada askep kanker rahim

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep kanker rahim

• Melakukan edukasi pasien dan keluarga pada askep kanker rahim

• Konsep Medik dan Askep Kanker rahim atau endometrium

Image by Cancer Research UK on wikimedia.org

Konsep Medik Dan Askep Kanker Rahim atau Endometrium

Pendahuluan

Perkembangan sistem reproduksi wanita dapat ditelusuri hingga ke duktus paramesonefrik. Duktus paramesonefrik bilateral membentuk tuba falopi dan kemudian menyatu untuk membentuk rahim dan bagian atas saluran genetalia. Rahim difiksasi oleh beberapa ligamen yang bertanggung jawab untuk posisi anteversi dan antefleksi di panggul.

Embrio tertanam dan berkembang menjadi janin di dalam rahim. Plasenta yang menempel pada endometrium berfungsi sebagai media transfer nutrisi dan oksigen antara darah ibu dan janin. Setiap bulan jika tidak ada kehamilan, endometrium luruh dan menyebabkan perdarahan yang dikenal dengan istilah menstruasi.

Rahim secara anatomis dibagi menjadi tiga lapisan, endometrium yang paling dalam, miometrium pada tengah, dan serosa pada lapisan paling luar.

Kanker rahim dapat muncul dari endometrium dan miometrium. Di antara kanker ginekologi, karsinoma endometrium atau kanker rahim adalah jenis yang paling umum terjadi di negara maju. Sedangkan di negara berkembang, karsinoma endometrium berada di urutan kedua setelah kanker serviks.

Umumnya, kanker rahim merupakan adenokarsinoma yang lambat bermetastatis, biasanya dari endometrium ke serviks, ovarium, tuba falopi, dan struktur peritoneal lainnya. Kanker ini bisa menyebar sampai organ yang lebih  jauh, misalnya paru-paru dan otak melalui darah atau sistem limfatik.

Kanker ini juga bisa melibatkan nodus limfa. Bentuk tumor uterin yang  tidak sering muncul adalah adenoakantoma, sarkoma stromal endometrial, limfosarkoma, tumor mesodermal campuran termasuk karsinosarkoma dan leiomiosarkoma.

Epidemiologi

Prevalensi kanker endometrium di Amerika Serikat adalah 25,7 per 100.000 wanita per tahun. Risiko seumur hidup untuk mengembangkan penyakit ini adalah sekitar 2,8% pada wanita Amerika. Usia puncak diagnosis adalah antara usia 55 dan 64 tahun dengan rata-rata 62 tahun.

Meskipun risiko kanker endometrium sedikit lebih rendah pada wanita kulit hitam Amerika daripada wanita kulit putih yaitu 24,8 berbanding 26,3 kasus baru per 100.000 per tahun, tingkat kematian kanker endometrium pada wanita kulit hitam secara signifikan melebihi tingkat kematian penyakit ini pada wanita kulit putih yaitu 8.1 berbanding 4.2 kematian per 100.000 per tahun.

Meskipun angka kematian akibat kanker lain pada wanita menurun, angka kematian akibat kanker rahim meningkat. Pasien yang didiagnosis dengan kanker endometrium paling sering pascamenopause, meskipun 15%-25% pasien didiagnosis sebelum menopause.

Sekitar seperempat kasus kanker rahim didiagnosis antara usia 65 hingga 74 tahun. Juga, persentase kematian akibat kanker rahim tertinggi di antara wanita berusia antara 65 hingga 74 tahun yaitu 32%. Terdapat  beberapa alasan untuk kematian yang tinggi pada kelompok usia ini dibandingkan dengan populasi yang lebih muda, misalnya, tumor agresif, penyakit lanjut, keengganan untuk pilihan pengobatan bedah, dan hasil pengobatan yang lebih buruk.

Etiologi

Adenokarsinoma endometrium berkembang sebagai akibat dari paparan estrogen yang memiliki efek proliferatif pada endometrium, dan menyebabkan hiperplasia endometrium. Proliferasi yang tidak terkendali menyebabkan displasia dan kemudian karsinoma.

Jaringan adiposa dalam tubuh mengubah androgen menjadi estrogen, kondisi seperti obesitas, sindrom metabolik, dan diabetes melitus tipe II yang menyebabkan peningkatan kadar estrogen dan dapat meningkatkan risiko karsinoma endometrium. Lebih dari 50% kanker endometrium disebabkan oleh obesitas.

Insiden kanker endometrium telah meningkat selama beberapa tahun karena insiden obesitas yang meningkat. Beberapa kondisi lain seperti menarche dini, menopause terlambat, nuliparitas, infertilitas, dan sindrom ovarium polikistik semuanya menyebabkan paparan estrogen karena peningkatan jumlah siklus ovulasi. Kondisi kondisi tersebut dianggap sebagai faktor risiko penting untuk kanker endometrium.

Tamoxifen, obat yang digunakan untuk pengobatan kanker payudara juga meningkatkan risiko kanker endometrium. Tamoxifen menghambat reseptor estrogen di jaringan payudara, tetapi pada saat yang sama, ia memiliki efek stimulasi pada reseptor estrogen di endometrium.

Terapi penggantian hormon estrogen yang dilakukan pada pasien menopause juga dapat merangsang endometrium dan dapat mengarah pada perkembangan karsinoma endometrium.

Patofisiologi

Kanker endometrium atau kanker rahim berkembang sebagai respons terhadap paparan estrogen yang berlebihan, yang menyebabkan hiperplasia dan kemudian displasia kelenjar endometrium. Berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan yang kuat antara faktor intrinsik yang menyebabkan peningkatan serum estrogen, misalnya, obesitas dan diabetes melitus tipe II dengan adenokarsinoma endometrium.

Faktor ekstrinsik seperti terapi sulih hormon dengan pemberian estrogen saja dan penggunaan tamoxifen, juga meningkatkan risiko pengembangan adenokarsinoma endometrium. Karsinoma serosa endometrium muncul karena atrofi endometrium dan sering dikaitkan dengan mutasi genetik.

Berdasarkan pola molekuler dan sensitivitas estrogen, terdapat dua jenis kanker rahim. Kanker tipe I disebabkan oleh estrogen berlebihan, sedangkan kanker tipe II terlihat pada wanita pascamenopause yang tidak terkait dengan estrogen dan membawa prognosis yang lebih buruk. Mutasi pada PTEN, k-ras, dan awal ketidakstabilan mikrosatelit terjadi pada tipe I, sedangkan mutasi p53 dan HER2/neu terlihat pada tipe II.

Klasifikasi ini memberikan informasi penting mengenai terapi dan prognosis. Mutasi yang paling umum adalah pada p53 dan HER/neu dan memiliki prognosis yang buruk.

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), klasifikasi patologis karsinoma endometrium mencakup sembilan subtipe, dan karsinoma endometrioid dan serosa adalah yang paling umum.

Karsinoma endometrioid selanjutnya dibagi menjadi empat subtipe berdasarkan histopatologi yaitu adenokarsinoma dengan diferensiasi skuamosa, villoglandular yaitu subtipe papiler dengan sel kuboid atau kolumnar, subtipe sekretori, dan subtipe sel bersilia.

Pada adenokarsinoma dengan diferensiasi skuamosa yang mencakup hampir 25% dari adenokarsinoma, pada pemeriksaan histologis keratin, jembatan antar sel yang terdiri dari sel ovoid atau spindel dapat terlihat.

Karsinoma serosa, secara histopatologi sering mengandung papila yang dilapisi oleh sel hiperkromatik pleomorfik yang mengandung makronukleolus eosinofilik. Subtipe lain termasuk musinosa, sel bening, neuroendokrin, intraepitel endometrium serosa, adenokarsinoma sel campuran, karsinoma tidak berdiferensiasi dan tidak berdiferensiasi.

Dengan demikian, klasifikasi molekuler diklasifikasikan menjadi empat subtipe - kelompok 1 adalah ultra-mutasi polimerase epsilon (POLE), kelompok 2 dengan ketidakstabilan mikrosatelit, kelompok 3 dengan perubahan jumlah salinan rendah, dan kelompok 4 dengan perubahan jumlah salinan mirip serosa atau tinggi. Kelompok 1-3 didominasi kanker endometrioid, dan kelompok 4 adalah karsinoma serosa.

Tanda dan Gejala

Wanita dengan karsinoma endometrium paling sering datang dengan keluhan perdarahan pascamenopause. Pada wanita premenopause, perdarahan intermenstruasi dan siklus menstruasi yang tidak teratur juga bisa menjadi gejala kanker endometrium.

Dalam penelitian terbaru oleh Megan A Clarke, 34.432 pasien dengan perdarahan pascamenopause (PMB) dianalisis. Prevalensi PMB yang terkumpul pada wanita yang positif menderita kanker endometrium adalah 91%.

Gejala penting lainnya antara lain nyeri perut yang tidak jelas, ketidaknyamanan panggul, mual, dan disuria.

Ketika tumor telah menyebar ke bagian lain dari tubuh, biasanya muncul gejala penurunan berat badan, anoreksia, dan perubahan kebiasaan buang air besar dan kandung kemih juga dapat terjadi.

Pada pemeriksaan fisik, pasien mungkin tampak pucat karena kehilangan darah yang disebabkan oleh perdarahan uterus abnormal.

Pada pemeriksaan perut mungkin normal jika rahim berukuran kecil dan tidak nyeri tekan. Pada pemeriksaan genetalia, keputihan berdarah atau gumpalan darah mungkin ada di saluran genetalia.

Dalam kasus sarkoma uterus, perdarahan pascamenopause, tekanan panggul, dan asites mungkin merupakan keluhan pertama yang muncul. Pada pemeriksaan abdomen, uterus membesar dan mungkin nyeri tekan.

Pemeriksaan Diagnostik

Hasil biopsi endometrial, servikal, dan endoservikal memastikan adanya sel kanker. Dilatasi dan kuretase fraksional digunakan untuk mengidentifikasi masalah jika diduga ada penyakit namun hasil biopsi endometrikal negatif.

Uji berikut ini dilakukan untuk memperoleh data mendasar dan stadium penyakit:

• Pemeriksaan darah, urinanalisis, dan elektrokardiografi

• Sinar-X pada dada atau computed tomography scan

• Proktoskopi pemeriksaan fisik lengkap atau studi enema barium (jika kandung kemih dan ginjal diduga terlibat)

• Uji Schiller: pemberian noda pada serviks dan genetalia

Penatalaksanaan

• Umumnya, operasi bedah melibatkan histerektomi abdominal total, salpingo-ooforektomi bilateral atau mungkin omentektomi dengan atau tanpa limfadenektomi pelvis atau para-aortik.

• Jika tumor tidak bisa terdiferensiasikan dengan baik, radiasi intrakavitari atau eksternal (atau keduanya), yang diberikan 6 minggu sebelum bedah, bisa menghalangi rekurensi dan memperpanjang waktu bertahan hidup.

• Terapi hormonal yang menggunakan tamoxifen (Nonvaldex) menghasilkan tingkat respons sebesar 20% sampai 40%, dan bisa diberikan sebagai penanganan sekunder.

• Kemoterapi, termasuk cisplatin maupun doxorubicin, dan juga yang lain biasanya dilakukan jika penanganan lainnya gagal.

Asuhan Keperawatan

Intervensi Pre Op

• Perkuat pengetahuan sebelumnya mengenai operasi bedah pada pasien dan jelaskan mengenai uji-uji rutin, seperti uji darah berulang di pagi hari setelah operasi, dan perawatan setelah operasi.

• Jika pasien berada pada periode premenopausal, beritahu ia bahwa pengambilan ovariumnya akan mempercepat menopause.

Intervensi Post Op

• Ukur konten cairan dalam sistem drainase darah tiap 8 jam. Waspadai drainase yang lebih dari 400 ml dalam 8 jam.

• Jika pasien sudah diberi heparin subkutaneus, lanjutkan pemberiannya sampai ia bisa berjalan dengan baik

• Periksa tanda vital pasien tiap 4 jam. Lihat adakah tanda komplikasi, misalnya pendarahan, distensi abdominal, nyeri yang hebat, bunyi menciut, atau kesulitan bernafas lain. Berikan analgesik.

• Secara teratur, minta pasien bernafas dalam dan batuk untuk membantu mencegah komplikasi. Lakukan spirometer insentif satu kali tiap jam bangun tidur untuk membantu ekspansi paru-paru.

Terapi Radiasi internal

• Jelaskan pada pasien bahwa radiasi internal biasanya mengharuskan ia dirawat di rumah sakit selama 2 sampai 3 hari, sediaan usus, douche vaginal povidone-yodium, makanan cair-jernih, dan tidak memakan apapun dengan mulut sebelum implantasi, sesuai perintah. Tunjukkan bahwa radiasi internal juga membutuhkan kateter tertanam untuk kencing.

• Beri tahu pasien bahwa jika prosedur dilakukan di kamar operasi, ia akan diberi anestetik umum. Ia akan ditempatkan dalam posjsi dorsal, lutut dan pinggulnya dilenturkan dan tumitnya terletak di ganjal kaki. Jika tidak diimplan di kamar operasi, sumber radiasi bisa diimplan oleh anggota tim radiasi saat pasien berada di kamarnya. Ia akan membutuhkan kamar pribadi.

• Minta pasien membatasi gerakan saat sumber radiasi ditempatkan. Bila perlu, beri ia sedatif, misalnya diazepam (Valium), untuk membantunya rileks dan tenang. Jika ia mau, naikkan kepala ranjangnya sedikit. Pastikan ia bisa menjangkau apapun yang ia perlukan (bel pemanggil, telepon, air) tanpa meregangkan tubuh atau bersusah payah.

• Bantu pasien melakukan latihan jangkauan-pergerakan untuk lengannya (latihan kaki atas dan pergerakan tubuh lain bisa mencabut sumber radiasi yang telah diimplan.) Atur waktu yang akan Anda habiskan dengan pasien untuk meminimalkan paparan radiasi ke diri Anda.

• Periksa tanda vital pasien tiap 4 jam. Lihat adakah reaksi kulit, pendarahan vaginal, ketidaknyamanan di abdomen, atau dehidrasi.

• Beritahu pembesuk mengenai langkah-langkah pencegahan yang aman dan gantungkan tanda yang berisi daftar langkah-langkah tersebut di pintu kamar pasien.

Terapi radiasi eksternal

• Beri pengertian pada pasien dan keluarganya mengenai terapi sebelum dimulai. Beri tahu pasien bahwa penanganan biasanya diberikan 5 hari per minggu selama 6 minggu. Ingatkan ia untuk tidak menggosok area tubuhnya yang ditandai dengan tinta yang tidak bisa dihapus untuk penanganan karena tanda ini penting agar perawatan selanjutnya bisa diberikan di tempat yang sama persis sesuai tanda.

• Beri rnedikasi antidiareal untuk mentinimalkan diare, yang merupakan efek merugikan dari radiasi pelvis.

• Untuk meminimalkan kulit pecah-pecah dan mengurangi risiko infeksi kulit, minta pasien menjaga area penanganan agar tetap kering, tidak memakai pakaian yang bergesekan dengan area itu, dan tidak menggunakan alas pemanas, alkohol gosok, atau krim kulit apapun.

• Ajari pasien cara menggunakan dilator vaginal untuk mencegah stenosis dan mempermudah pemeriksaan vaginal.

Referensi:

Faizan U, Muppidi V. 2021. Uterine Cancer. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562313/

Jing Wang Chiang MD. 2021. Uterine Cancer. Med Scape Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/258148-overview

Mahdy H, Casey MJ, Crotzer D. 2021. Endometrial Cancer. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525981/

Nursing. Seri Untuk Keunggulan Klinis (2011). Menafsirkan Tanda dan Gejala Penyakit. Jakarta: PT Indeks