Askep Pada Pasien Kanker Ginjal

Kanker ginjal merupakan penyakit keganasan yang dimulai ketika sel-sel sehat di salah satu atau kedua ginjal berubah tumbuh di luar kendali dan  membentuk massa abnormal. Pada tulisan ini Repro note akan merangkum mengenai konsep medik dan askep kanker ginjal meliputi jenis, epidemiologi, penyebab, patofisiologi, pemeriksaan, sampai intervensi keperawatan.

Tujuan:

• Memahami jenis kanker ginjal, epidemiologi, penyeban, serta tanda gejala yang muncul

• Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan pada pasien dengan kanker ginjal

• Memahami masalah keperawatan yang sering muncul pada askep kanker ginjal

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep kanker ginjal

• Melakukan edukasi pasien pada askep kanker ginjal

Image by Cancer Research UK on wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Kanker Ginjal

Pendahuluan

Kanker Ginjal  adalah penyakit keganasan yang terjadi pada ginjal. Terdapat beberapa jenis kanker ginjal, namun jenis yang paling banyak terjadi adalah karsinoma sel ginjal atau Renal Cell Carcinoma (RCC).

Karsinoma sel ginjal (RCC) merupakan sekitar 3% dari kasus keganasan pada orang dewasa dan merupakan 90-95%  neoplasma yang timbul pada ginjal. Karsinoma sel ginjal (RCC) mencakup kelompok kanker heterogen yang berasal dari sel epitel tubulus ginjal dan merupakan salah satu dari 10 kanker paling umum di seluruh dunia.

Penyakit ini biasanya muncul pada orang dewasa atau yang lebih tua, dengan sekitar 85% tumor berasal dari ginjal dan sisanya akibat metastasis dari tempat primer lain.

Gejala dapat berupa hematuria, nyeri panggul, massa yang teraba, dan demam yang tidak diketahui asalnya (FUO). Namun, gejala seringkali tidak ada, sehingga diagnosis biasanya dicurigai berdasarkan temuan insidental.

Diagnosis dipastikan dengan CT atau MRI dan kadang-kadang dengan biopsi. Pengobatannya adalah dengan pembedahan untuk penyakit dini dan terapi yang ditargetkan, protokol eksperimental, atau terapi paliatif untuk penyakit lanjut.

Tumor ginjal yang biasanya besar, keras, nodular, terenkapsulasi, unilateral, dan soliter bisa dipisahkan secara histologis menjadi tipe sel bersih (clear cell), granular, dan sel spindel. Sekitar 50% penderita kanker ginjal bisa bertahan hidup selama 5 tahun, sedangkan yang bisa bertahan hidup selama 10 tahun berjumlah kurang dari itu.

Walaupun demikian, kanker ginjal hanya mencakup sekitar 2% dari kanker yang menyerang orang dewasa. Kanker ini menyerang pria dua kali lebih banyak daripada wanita dan biasanya menyerang pasien yang berusia lebih dari 40 tahun.

Epidemiologi

Dari tahun 1975 hingga 2008, kejadian kanker ginjal meningkat cukup signifikan di Amerika Serikat, dari 7 menjadi 16 kasus per 100.000 penduduk. Peningkatan tersebut tampaknya sebagian disebabkan oleh peningkatan deteksi insidental karena penggunaan pencitraan medis yang lebih luas. Dari 2008 hingga 2017, tingkat insiden meningkat sekitar 1% per tahun.

Saat ini, kanker ginjal adalah kanker paling umum keenam pada pria AS mencakup 5% kasus, dan kesembilan paling umum pada wanita AS yaitu 3% kasus. The American Cancer Society memperkirakan bahwa pada tahun 2021 akan ada 76.080 kasus dimana 48.780 pada pria dan 27.300 pada wanita.  Tumor ganas pada ginjal dan pelvis ginjal yang terdiagnosis dengan 13.780 kematian yaitu 8790 pada pria dan 4990 pada wanita. Karsinoma sel ginjal diperkirakan menyebabkan 80% dari kejadian dan mortalitas ini.

Di sebagian besar Eropa, kejadian kanker ginjal telah menurun atau stabil selama dekade terakhir, mungkin sebagian karena berkurangnya kebiasaan merokok pada pria. Kematian akibat kanker ginjal juga menurun di sebagian besar Eropa, terutama di Skandinavia dan negara-negara Eropa Barat lainnya. Pada laki-laki, angka kematian per 100.000 penduduk turun dari 4,8 pada 1990-1994 menjadi 4,1 pada 2000-2004, pada wanita angka tersebut turun dari 2,1 menjadi 1,8.

Karsinoma sel ginjal lebih sering terjadi pada orang keturunan Eropa Utara (Skandinavia) dan Amerika Utara daripada orang keturunan Asia atau Afrika. Di Amerika Serikat, kejadiannya sedikit lebih tinggi pada orang kulit hitam daripada orang kulit putih yaitu 24,5 berbanding 23,0 per 100.000 penduduk pada pria, dan 12,2 berbanding 11,4 per 100.000 penduduk pada wanita.

Usia rata-rata saat diagnosis dari 2013 hingga 2017 adalah 64 tahun. Namun, dalam kelompok keluarga, penyakit ini telah dilaporkan pada orang yang lebih muda.

Penyebab

Sejumlah faktor lingkungan dan genetik telah dipelajari sebagai kemungkinan penyebab karsinoma sel ginjal (RCC). Merokok menggandakan risiko karsinoma sel ginjal dan berkontribusi sebanyak sepertiga dari semua kasus. Risiko tampaknya meningkat berkorelasi jumlahyang di konsumsi.

Obesitas merupakan salah satu faktor risiko, terutama pada wanita. Peningkatan berat badan memiliki hubungan linier dengan peningkatan risiko.

Paparan bahan kimia tertentu di tempat kerja, seperti trikloroetilen, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker ginjal. Selain itu, risiko karsinoma sel ginjal meningkat dengan durasi paparan benzena, benzidin, kadmium, herbisida dan vinil klorida.

Evaluasi prospektif oleh Cho dkk menyimpulkan bahwa penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) nonaspirin dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan risiko kanker sel ginjal. Analgesik yang mengandung fenacetin yang dikonsumsi dalam jumlah besar juga dapat dikaitkan dengan peningkatan kejadian karsinoma sel ginjal. Jenis obat ini tidak lagi disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat.

Gangguan genetik yang terkait dengan karsinoma sel ginjal termasuk sindrom von Hippel-Lindau, karsinoma ginjal papiler herediter, sindrom Birt-Hogg-Dube, dan karsinoma ginjal herediter. Penyakit genetik tuberous sclerosis tampaknya berhubungan dengan karsinoma sel ginjal, meskipun hubungan yang tepat belum jelas.

Tipe Kanker Ginjal

Terdapat beberapa jenis kanker ginjal, antara lain:

Karsinoma Sel Ginjal (RCC)

Karsinoma sel ginjal adalah jenis yang paling umum dari kanker ginjal dewasa, terjadi pada sekitar 85% kasus yang terdiagnosis. Jenis kanker ini berkembang di tubulus proksimal yang membentuk sistem filtrasi ginjal.

Karsinoma urotelial

Karsinoma urotelial  juga disebut karsinoma sel transisional, terjadi sekitar 5% sampai 10% dari kanker ginjal yang terdiagnosis pada orang dewasa. Karsinoma urothelial dimulai di area ginjal tempat urin terkumpul atau pelvis ginjal sebelum pindah ke kandung kemih.

Sarkoma

Sarkoma ginjal jarang terjadi,  Jenis kanker ini berkembang di jaringan lunak ginjal yaitu lapisan tipis jaringan ikat yang mengelilingi ginjal, disebut kapsul ginjal yang terdiri dari jaringan lemak.

Tumor Wilms

Tumor Wilms paling sering terjadi pada anak-anak dan diperlakukan secara berbeda dari kanker ginjal pada orang dewasa. Inseiden tumor Wilms terjadi pada sekitar 1% dari kasus kanker ginjal

Limfoma

Limfoma dapat memperbesar pada kedua ginjal dan berhubungan dengan pembesaran kelenjar getah bening yang disebut limfadenopati. Kasus ini jarang terjadi, dimana limfoma ginjal dapat muncul sebagai satu-satunya massa tumor di ginjal dan mungkin termasuk pembesaran kelenjar getah bening regional.

Patofisiologi

Secara umum diperkirakan bahwa karsinoma sel ginjal  muncul dari sel-sel epitel nefron, menghubungkan CCRCC ke epitel tubulus proksimal, PRCC ke epitel tubulus distal dan chromophobe RCC (ChRCC) ke sel interkalasi dari duktus kolektivus. Namun, terdapat pendapat lain yang menyatakan bahwa CCRCC mungkin berasal dari kapsul Bowman.

Klasifikasi sebagian besar RCC berdasarkan perubahan genetik dan tanda molekuler. Termasuk perubahan dan mutasi gen VHL familial yang bersifat sporadis dianggap sebagai ciri khas CCRCC. Pada 95% CCRCC, hilangnya lengan kromosom 3 (3p) telah terlihat di tempat VHL berada (3p25.3).

Dasar genetik PRCC terutama didasarkan pada bentuk penyakit yang diturunkan. Kelainan sitogenetik yang terkait dengan subtipe PRCC termasuk trisomi kromosom 3, 7, 12, 16, 17, dan 20, serta  mutasi c-MET dan hilangnya kromosom Y. PRCC memiliki dua subtipe utama.

Sekitar 15% PRCC nonherediter dan PRCC herediter  ditandai dengan perubahan MET germline atau perolehan kromosom 7. PRCC tipe 2 dikelompokkan lebih lanjut berdasarkan perubahan genetik multipel dan berbeda dalam bentuk aktivasi jalur NRF2-ARE , kehilangan CDKN2A, mutasi SETD2, dan fusi TFE3. CIMP (CpG island methylator phenotype) menunjukkan prognosis yang buruk. Leiomiomatosis herediter terkait PRCC memiliki mutasi FH dan merupakan tumor agresif.

Chromophobe RCC (ChRCC) memiliki sejumlah kelainan sitogenetik yang terkait dengannya yang mencakup hilangnya beberapa kromosom seperti 1, 2, 6, 10, 13, 17, dan 21.

Histopatologi

Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) 2016 yang dimodifikasi mendefinisikan lebih dari 14 jenis karsinoma sel ginjal (RCC), yaitu:

• Sel bening atau Clear celll RCC (ccRCC)

• Neoplasma ginjal kistik multilokular dengan potensi keganasan rendah

• RCC papiler

• Leiomiomatosis herediter RCC

• Kromofobia RCC

• Karsinoma duktus kolektivus

• Karsinoma medula ginjal

• Karsinoma translokasi keluarga MiT

• RCC kekurangan suksinat dehidrogenase (SDH)

• Karsinoma sel tubular dan sel spindel musinosa

• RCC tubulokistik

• RCC terkait penyakit kistik yang didapat

• Clear Cell papiler RCC

• RCC yang tidak terklasifikasi

Subkelas utama termasuk RCC sel bening (CCRCC), RCC papiler (PRCC), RCC chromophobe, duktus kolektivus, dan RCC tidak terklasifikasi.

Clear Cell Carcinoma (CCRCC)

Clear Cell Carcinoma (CCRCC) adalah jenis RCC yang paling umum terjadi yaitu sekitar 70-80%. Tumor sporadis biasanya tunggal dan unilateral, tidak seperti lesi familial yang dapat multipel dan bilateral.

Permukaan yang dipotong berwarna kuning karena sejumlah besar lipid di dalam sel, dengan area nekrosis dan perdarahan yang luas. Tumor memiliki pembuluh darah yang menonjol dan halus dengan area kistik dan padat.

Secara mikroskopis tumor terdiri dari padat sampai trabekular seperti tali pusat atau berbentuk tabung menyerupai tubulus dengan pola kistik yang jarang. Sel tumor berbentuk bulat atau poligonal dan berwarna bening mengandung glikogen dan lipid atau sitoplasma granular merah muda yang kaya mitokondria.

Papillary Carcinoma (PRCC)

Papillary Carcinoma (PRCC) merupakan sekitar 10-15% dari semua kanker ginjal. Tumor kecil sering merupakan temuan insidental dan dapat dilihat pada otopsi. Tidak seperti CCRCC, bahkan tumor sporadis bisa multifokal dan bilateral. Secara umum tumor berbatas tegas dan berwarna putih keabu-abuan dan biasanya menunjukkan nekrosis sentral dan sering terjadi perdarahan.

Secara histologis PRCC memiliki dua subtipe utama yaitu  Tipe 1, multifokal dan dicirikan oleh papila dan struktur tubular yang ditutupi dengan sel-sel kecil yang mengandung sitoplasma basofilik dan inti kecil yang seragam dan berbentuk oval. Tipe 2 memiliki pola heterogen yang ditandai dengan papila yang ditutupi oleh sel besar yang mengandung sitoplasma eosinofilik dan inti bulat besar dengan nukleolus yang menonjol, menunjukkan tumor yang lebih agresif.

Chromophobe Carcinoma (ChRCC)

Chromophobe Carcinoma (ChRCC) merupakan sekitar 5% dari semua RCC. Mereka dianggap muncul dari sela sel-sel saluran pengumpul. Tumor muncul sebagai satu atau lebih nodul dan memiliki permukaan berlobus.

Permukaan potongan tumor tampak berwarna jingga yang berubah menjadi putih keabu-abuan pada fiksasi formalin. Pola tumor sebagian besar padat, kadang-kadang cribriform, dan mungkin memiliki kalsifikasi fokal.

Secara histologis mereka terdiri dari sel-sel poligonal besar kromofob dasar yang memiliki sitoplasma sedikit retikulat transparan dan lingkaran perinuklear dengan pembuluh darah berdinding tebal. Mereka sulit dibedakan dari onkositoma.

Collecting Duct (Bellini duct) Karsinoma

Collecting Duct (Bellini duct) Karsinoma merupakan sekitar 1% atau kurang dari RCC. Jenis ini muncul dari sel-sel di bagian medula dari saluran pengumpul. Tidak ada pola molekuler atau genetik yang berbeda.

Secara histologis tumor memiliki saluran tidak beraturan yang dilapisi oleh epitel yang sangat atipikal dengan tampilan hobnail yang tersusun dalam pola kelenjar yang terjepit dalam stroma fibrotik yang menonjol. Karsinoma duktus Bellini perlu dibedakan dari karsinoma meduler, yang dikaitkan dengan sifat sel sabit.

Tanda dan Gejala

Kanker ginjal pada tahap awal biasanya tidak menunjukan gejala yang signifikan. Tanda klasik nyeri panggul, hematuria, dan massa panggul jarang terjadi yaitu sekitar 10% dan merupakan indikasi penyakit lanjut. 25%-30% pasien tidak menunjukkan gejala, dan karsinoma sel ginjal mereka ditemukan pada studi radiologis insidental.

Frekuensi munculnya tanda klasik adalah sebagai berikut:

• Hematuria - 40%

• Nyeri panggul - 40%

• Massa yang teraba di panggul atau perut –25%

Tanda dan gejala lain yang bisa muncul antara lain:

• Penurunan berat badan (33%)

• Demam (20%)

• Hipertensi (20%)

• Manifestasi hiperkalsemia (5%)

• Keringat malam

• Rasa tidak enak

• Varikokel (2% pria)  Biasanya di sisi kiri, karena obstruksi vena testis

Kanker ginjal adalah tumor yang unik karena seringnya terjadi sindrom paraneoplastik, termasuk hiperkalsemia, eritrositosis, dan disfungsi hati nonmetastatik (yaitu, sindrom Stauffer). Pelepasan sitokin oleh tumor seperti interleukin-6, eritropoietin, oksida nitrat menyebabkan kondisi paraneoplastik ini.

Pemeriksaan Diagnostik

• Computed tomography scan, urografi ekskretorik, dan pielografi retrograd dan ultrasound renal bisa mendeteksi kanker ginjal.

• Sistoskopi menyingkirkan kanker kandung kemih yang berkaitan.

• Nefrotomografi atau angiografi renal bisa membedakan kista ginjal dengan tumor.

• Hasil studi fungsi hati menunjukkan kenaikan kadar alkalin fosfatase, bilirubin, alanin aminotransferase, dan aspartat aminotransferase dan juga waktu protrombin yang berlangsung lama. Hasil studi ini bisa menunjukkan metastasis hati. Akan tetapi, jika metastasis belum terjadi, keabnormalan ini akan sembuh setelah tumor direseksi.

• Temuan laboratoris rutin pada hematuria, anemia (tidak berkaitan dengan kurang darah), polisitemia, hiperkalsemia, dan kenaikan tingkat sedimentasi eritrosit membutuhkan pengujian yang lebih banyak untuk menyingkirkan kanker ginjal.

• Scan tulang bisa menyingkirkan metastasis skeletal.

Penatalaksanaan

• Nefrektomi radikal, dengan atau tanpa diseksi nodus limfa regional, memberikan satu-satunya kesempatan untuk sembuh.

• Karena penyakit ini resistan terhadap radiasi, radiasi hanya digunakan jika kanker menyebar ke wilayah perinefrik atau nodus limfa, atau jika tumor primer atau tempat metastatik tidak bisa dieksisi secara menyeluruh. Kasus seperti ini membutuhkan radiasi dosis tinggi.

• Kemoterapi efektif melawan kanker ginjal, tetapi keefektifan tersebut tidak bisa diprediksi.

• Interferon,cukup efektif dalam menangani penyakit parah. Terapi hormon yang men unakan medroksiprogesteron dan testosteron bisa dicoba untuk kasus parah.

• Bioterapi (sel pembunuh yang diaktivasi-limfokin dengan rekombinan interlukin-2 bisa menjanjikan penyembuhan, namun menimbulkan reaksi yang merugikan.

Prognosis

• Di Amerika Serikat, tingkat kematian akibat kanker ginjal dan panggul ginjal menurun sekitar 1% per tahun dari 2009 hingga 2018. Kanker ginjal saat ini merupakan penyebab utama kedua belas kematian akibat kanker.

• Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang awalnya dilaporkan oleh Robson pada tahun 1969 adalah 66% untuk karsinoma ginjal stadium I, 64% untuk stadium II, 42% untuk stadium III, dan hanya 11% untuk stadium IV. 

Asuhan Keperawatan (Askep Kanker Ginjal)

Intervensi Keperawatan

• Sebelum pasien menjalani operasi bedah, yakinkan ia bahwa tubuhnya akan beradaptasi dengan ginjal yang hilang.

• Setelah pasien menjalani operasi bedah, minta ia batuk dan bernafas dalam, dan melakukan spirometri insentif.

• Bantu pasien melakukan latihan untuk kaki bagian bawah, dan balikkan tubuhnya tiap 2 jam.

• Seringkali periksalah pembalut dan lihat adakah pendarahan. Lihat juga adakah tanda pendarahan internal, misalnya pasien merasa resah, berkeringat, dan denyut nadinya meningkat.

• Tempatkan pasien di sisi tubuhnya yang dioperasi untuk memungkinkan tekanan organ-organ yang berdekatan mengisi ruang kosong di tempat yang dioperasi, sehingga meningkatkan drainase dependen. Jika memungkinkan, bantu pasien berjalan dalam waktu 24 jam setelah operasi.

• Cukupi asupan cairan, dan pantau asupan dan output pasien. Pantau hasil laboratoris untuk anemia, polisitemia, atau jumlah darah abnormal yang bisa menunjukkan keterlibatan tulang atau hati atau yang bisa disebabkan oleh radiasi atau kemoterapi.

• Tangani reaksi merugikan terhadap terapi obat yang diberikan.

• Tekankan perlunya mematuhi aturan penanganan yang diberikan pada pasien rawat jalan.

Edukasi Pasien

• Pasien dengan riwayat keluarga sindrom genetik terkait dengan peningkatan risiko karsinoma sel ginjal harus diedukasi tentang sindrom ini, dan konseling genetik harus ditawarkan kepada pasien dan anggota keluarga. Misalnya, karsinoma sel ginjal berkembang pada hampir 40% pasien dengan penyakit von Hippel-Lindau (VHL) dan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan kelainan tersebut.

• Pasien berisiko tinggi harus diberi tahu tentang tanda dan gejala awal penyakit, dan perlunya intervensi dini untuk kemungkinan penyembuhan harus ditekankan. Untuk pasien dengan penyakit stadium awal yang telah menjalani pengobatan, pendidikan tentang kemungkinan kekambuhan harus diberikan.

 

Referensi:

1. Ryan mark J. 2019. Renal cell Carcinoma. Kimmel Cancer Centeer at thomas Jefferson University. MSD Manual
2. Pandey J, Syed W. 2021. Renal Cancer. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558975/
3. American Cancer Society. 2020. Kidney Cancer Signs and Symptoms. https://www.cancer.org/cancer/kidney-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-and-symptoms.html
4. Kush Sachdeva MD. 2021. Renal Cell Carcinoma. Med Scape. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/281340-overview.
5. Garfield K, LaGrange CA. 2021.  Renal Cell Cancer. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470336/
6. Hsieh, J. J., Purdue, M. P., Signoretti, S., Swanton, C., Albiges, L., Schmidinger, M., Heng, D. Y., Larkin, J., & Ficarra, V.  2017. Renal cell carcinoma. Nature reviews. Disease primers, 3, 17009. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.9
7. ASCO. 2020. Kidney Cancer. Cancer.Net. https://www.cancer.net/cancer-types/kidney-cancer/view-all
8. Gagandeep Brar. 2022. What Is Kidney Cancer. Verywell Health. https://www.verywellhealth.com/kidney-cancer-514151
9. Pamela.C.A.et.al. 2008. Nursing: Understanding Disease. Lippincott William & Wilkins : Norristown Road.