Askep Pasien Dengan Melanoma Maligna

Melanoma maligna adalah neoplasma yang dihasilkan oleh transformasi ganas melanosit. Melanosit berasal dari puncak saraf. Akibatnya, meskipun melanoma maligna biasanya terjadi pada kulit, dapat timbul di lokasi lain di mana sel-sel krista neural bermigrasi seperti saluran cerna dan otak.  Pada tulisan ini Repro Note akan merangkum askep melanoma maligna mencakup konsep penyakit sampai intervensi keperawatan yang bisa dilaksanakan.

Tujuan

• Memahami konsep penyakit melanoma maligna mulai definisi, epidemiologi, penyebab, sampai tanda gejala yang muncul

• Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan medik melanoma maligna

• Mengidentifikasi masalah keperawatan yang sering muncul pada askep melanoma maligna

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep melanoma maligna

• Melaksanakan evaluasi keperawatan pada askep melanoma maligna

• Melakukan edukasi pasien dan keluarga pada askep melanoma maligna

Foto by Dermanonymous on: wikimedia.org

Konsep Medik dan Askep Melanoma Maligna

Pendahuluan

Melanoma maligna adalah neoplasma yang muncul dari melanosit dan insidensinya meningkat sebesar 50% dalam 20 tahun terakhir.Secara khusus, naiknya Insidensi melanoma in situ menunjukkan bahwa keganasan ini kini dideteksi lebih dini.

Insidensinya bervarasi dalam populasi berbeda tetapi sekitar 10 kali lebih banyak terjadi pada penduduk kulit putih daripada penduduk bukan kulit putih. Empat tipe melanoma adalah melanoma menyebar superfisial, melanoma maligna nodular, melanoma maligna lentigo, dan melanoma akral-lentiginosa.

Melanoma menyebar melalui sistem limfatik dan vaskular dan bermetastasis ke nodus limfa regional, kulit, hati, paru-paru, dan sistem saraf pusat (central nervous system - CNS). Rangkaiannya tidak bisa diprediksi, tetapi rekurensi dan metastasisnya bisa muncul lebih dari 5 tahun setelah pasien menjalani reseksi lesi primer. Jika menyebar ke nodus limfa regional, pasien berpeluang sebesar 50% untuk bertahan hidup.

Tempat umum melanoma adalah di kepala dan leher (pada pria), di kaki (pada wanita), dan di punggung (pada orang yang terpapar sinar matahari secara berlebihan). Sampai 70% melanoma muncul dari nevus yang sebelumnya dialami penderita. Di kasus langka, melanoma bisa muncul di konjungtiva, koroid, faring, mulut, vagina, atau anus.

Melanoma diprediksi menggunakan Aturan ABCD Melanoma, yaitu:

• Keasimetrisan batas

• Pendarahan atau pengerakan

• Warna: hitam-biru atau bermacam-macam

• Diameter lebih dari 1/4" (6 mm)

Prognosisnya bervariasi menurut ketebalan tumor. Umumnya, lesi superfisial bisa disembuhkan, sedangkan lesi yang lebih dalam cenderung bermetastasis. Metode Tingkat Breslow mengukur kedalaman tumor dari tingkat granular epidermis sampai sel melanoma yang terdalam.

Lesi melanoma yang dalamnya kurang dari 0,76 mm memiliki prognosis yang sangat baik, sedangkan lesi yang lebih dalam (yang dalamnya 0,76 mm atau lebih) berisiko bermetastasis. Prognosisnya lebih baik jika turnor berada di ekstremitas (yang dialirkan oleh satu jaringan limfatik) daripada jika tumor berada di kepala, leher, atau batang tubuh (yang dialirkan oleh beberapa jaringan).

Epidemiologi

Insiden melanoma maligna meningkat pesat di seluruh dunia, dan peningkatan ini terjadi pada tingkat yang lebih cepat daripada kanker lainnya kecuali kanker paru-paru pada wanita. Melanoma lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam dan orang Asia.

Secara keseluruhan, melanoma adalah keganasan kelima yang paling umum pada pria dan keganasan ketujuh yang paling umum pada wanita, masing-masing menyumbang 5% dan 4% dari semua kasus kanker baru.

Usia rata-rata saat diagnosis adalah 57 tahun, dan hingga 75% pasien berusia kurang dari 70 tahun. Melanoma terkenal menyerang orang muda dan setengah baya, tidak seperti tumor padat lainnya, terutama menyerang orang tua. Hal ini umumnya ditemukan pada pasien yang lebih muda dari 55 tahun, dan menyumbang jumlah kematian tertinggi ketiga di semua kanker.

Penyebab

Penyebab melanoma maligna diperkirakan terkait dengan:

• Riwayat keluarga:  Riwayat keluarga positif pada 5% hingga 10% pasien; risiko 2,2 kali lipat lebih tinggi dengan setidaknya satu kerabat yang terkena dampak

• Karakteristik individu: Mata biru, rambut pirang atau merah, kulit pucat, reaksi kulit terhadap sinar matahari seperti mudah terbakar sinar matahari,  bintik-bintik, nevi melanositik jinak atau displastik, dan keadaan imunosupresif seperti pada pasien dengan transplantasi atau keganasan hematologi

• Paparan sinar matahari terus menerus:  Paparan radiasi UVB dan UVA yang tinggi

• Sindrom tahi lalat atipikal: Sebelumnya disebut sindrom mol BK, sindrom nevus displastik, melanoma mol multipel atipikal familial. Risiko melanoma yang lebih tinggi tergantung pada jumlah anggota keluarga yang terkena (risiko hampir 100% jika dua atau lebih kerabat memiliki nevi displastik dan melanoma)

• Status sosial ekonomi: Status sosial ekonomi yang lebih rendah mungkin terkait dengan penyakit yang lebih lanjut pada saat deteksi. Satu survei terhadap pasien yang baru didiagnosis menemukan bahwa individu dengan Sosial ekonomi rendah mengalami penurunan persepsi risiko melanoma dan pengetahuan tentang penyakit tersebut.

Patofisiologi

Melanoma dapat berkembang di dalam atau di dekat lesi prekursor yang sudah ada sebelumnya atau pada kulit yang tampak sehat. Melanoma maligna yang berkembang pada kulit yang sehat dikatakan timbul de novo, tanpa bukti adanya lesi prekursor. Iradiasi matahari menginduksi banyak melanoma ini.

Melanoma juga dapat terjadi di area kulit yang tidak terpapar, termasuk telapak tangan, telapak kaki, dan perineum.

Lesi tertentu dianggap sebagai lesi prekursor melanoma, termasuk nevi berikut:

• Nevus didapat umum

• Nevus displastik

• Nevus bawaan

• Nevus biru seluler

Melanoma memiliki 2 fase pertumbuhan, radial dan vertikal. Selama fase pertumbuhan radial, sel-sel ganas tumbuh secara radial di epidermis. Seiring waktu, sebagian besar melanoma berkembang ke fase pertumbuhan vertikal, di mana sel-sel ganas menyerang dermis dan mengembangkan kemampuan untuk bermetastasis.

Secara klinis, lesi diklasifikasikan menurut kedalamannya yaitu:

• Tipis : 1 mm atau kurang

• Sedang : 1 mm hingga 4 mm

• Tebal : lebih besar dari 4 mm

Empat jenis utama melanoma, diklasifikasikan menurut pola pertumbuhannya, adalah sebagai berikut:

• Melanoma yang menyebar secara superfisial merupakan sekitar 70% dari melanoma, biasanya datar tetapi dapat menjadi tidak teratur dan meningkat pada tahap selanjutnya; lesi rata-rata berdiameter 2 cm, dengan warna beraneka ragam, serta takik tepi, lekukan, atau keduanya.

• Melanoma nodular menyumbang sekitar 15% sampai 30% dari diagnosis melanoma; tumor biasanya berwarna biru-hitam tetapi mungkin kekurangan pigmen dalam beberapa keadaan.

• Lentigo maligna melanoma mewakili 4% sampai 10% dari melanoma, tumor sering kali lebih besar dari 3 cm, rata, dan cokelat, dengan lekukan tepi yang jelas, mereka mulai sebagai lesi kecil seperti bintik

• Melanoma lentiginosa akral merupakan 2% hingga 8% dari melanoma pada orang kulit putih dan 35% hingga 60% pada orang berkulit gelap; mungkin muncul di telapak tangan dan telapak kaki sebagai noda datar, cokelat, atau cokelat dengan batas tidak beraturan; lesi subungual bisa berwarna coklat atau hitam, dengan ulserasi pada tahap selanjutnya.

Tanda dan gejala

Melanoma menyebar superfisial:

• Berkembang di bagian tubuh yang terkena sinar matahari

• Pertumbuhan horisontal bisa berlanjut selama bertahun-tahun

• Marjin bertakik dan tidak beraturan

• Warna merah, putih, dan biru di atas latar belakang cokelat atau hitam

• Nodula tumor kecil dan timbul yang bisa berulser dan berdarah

• Prognosis semakin memburuk jika melanoma tumbuh secara vertical

Melanoma maligna nodular:

• Berkembang di area tubuh manapun

• Lebih sering menyerang pria

• Melanoma yang paling sering keliru didiagnosis (karena mirip dengan lepuh darah atau polip) .

Metanoma maligna lentigo:

• Berkembang di bawah kuku jari tangan, wajah, dan di punggung tangan Besar (1" sampai 2" [2,5 sampai 5 cm]), bintik-bintik pipih berwarna kecokelatan, cokelat, hitam, keputihan, atau berwarna batu tulis Nodula hitam yang berpencar di permukaan

• Berkembang dengan lambat (biasanya selama beberapa tahun); bisa terjadi ulserasi

Melanoma akral-lentiginosa:

• Lebih sering menyerang orang Asia dan orang kulit hitam

Pemeriksaan  diagnostik

• Biopsi kulit dengan pemeriksaan histologis bisa membedakan melanoma maligna dengan nevus jinak, keratosis seboreik, dan epitelioma set basal berpigmen. Uji ini juga bisa menentukan ketebalan tumor.

• Pemeriksaan fisik, yang menaruh perhatian terbesar pada nodus limfa, bisa menunjukkan keterlibatan metastatik. Studi laboratoris mendasar meliputi jumlah darah lengkap dengan diferensial, tingkat sedimentasi eritrosit, jumlah keping darah, studi fungsi hati, dan urinanalisis.

• Tergantung pada kedalaman invasi dan rnetastasis tumor, studi diagnosis mendasar juga bisa meliputi sinar-X dada dan computed tomography (CT) scan pada dada dan abdomen.

• Tanda metastasis tulang bisa membutuhkan scan tulang, sedangkan tanda metastasis CNS bisa membutuhkan scan otak.

Penatalaksanaan

• Perluasan reseksi melalui pembedahan tergantung pada ukuran dan lokasi lesi primer.

• Penutupan reseksi yang lebar bisa memerlukan graf kulit.

• Penanganan melalui pembedahan bisa meliputi limfadenektomi regional.

• Melanoma kutaneus hampir 100% bisa direseksi jika didiagnosis ketika sel ganas masih terbatas pada epidermis.

• Lesi primer dalam bisa membutuhkan kemoterapi dan bioterapi adjuvan atau imunoterapi untuk mengeliminasi atau mengurangi jumlah sel tumor.

• Terapi radiasi biasanya disimpan untuk penyakit metastatik; terapi gen juga bisa menjadi pilihan penanganan.

• Apa pun metode penanganannya, melanoma membutuhkan pemeriksaan lanjutan yang teliti dan jangka-panjang untuk mendeteksi metastasis dan rekurensi. Sekitar 13% rekurensi terjadi lebih dari 5 tahun setelah pembedahan primer dilakukan.

Asuhan Keperawatan

Intervensi Keperawatan

• Beri pengajaran preoperatif, lakukan perawatan postoperatif dengan sangat cermat, dan beri dukungan emosional.

• Ulas penjelasan mengenai pilihan penanganan. Beri tahu pasien apa yang bisa terjadi sebelum dan sesudah pembedahan, terlihat seperti apa lukanya, dan tipe pembalut apa yang akan ia pakai.

• Ingatkan pasien bahwa tempat donor untuk graf kulit bisa terasa sakit seperti di tempat eksisi tumor, atau mungkin bisa lebih menyakitkan. Jawablah pertanyaannya dengan jujur mengenai pembedahan, kemoterapi, dan radiasi.

• Lakukan langkah-langkah mencegah infeksi setelah pembedahan. Seringkali periksalah pembalut untuk melihat adakah drainase berlebihan, bau busuk, warna merah, atau inflamasi berlebihan.

• Gunakan stoking antiembolisme jika pembedahan meliputi limfadenektomi dan minta pasien tetap mengangkat ekstremitasnya.

• Pantau adakah reaksi merugikan terhadap kemoterapi selama pasien menjalani prosedur ini dan lakukan tindakan untuk mencegahnya.

Ketika menyiapkan kepulangan pasien

• Tekankan perlunya pemeriksaan lanjutan untuk menceteksi rekurensi sejak dini. Jelaskan bahwa rekurensi dan metastasis (jika ada) umumnya tertunda, sehingga pemeriksaan lanjutan harus terus dilakukan selama bertahun-tahun.

• Ajari pasien cara mengenali tanda rekurensi.

• Beri dukungan emosional. Dorong pasien mengungkapkan ketakutannya melalui kata-kata.

• Jika pasien menderita penyakit metastatik tingkat atas

• Buat acuan untuk perawatan di rumah, layanan sosial, dan bantuan spiritual dan finansial seperlunya.

• Tekankan mengenai efek gangguan dari paparan radiasi matahari berlebihan, terutama pada pasien berkulit terang dan bermata biru. Rekomendasikan untuk menggunakan tabir surya.

Referensi:

Gary W Cole. 2020. Melanoma: Introduction to a Deadly Skin Cancer. Medicine Net. https://www.medicinenet.com/melanoma/article.htm

Heistein JB, Acharya U. 2021. Malignant Melanoma. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470409/

Pamela.C.A.et.al.2008. Nursing: Understanding Disease. Lippincott William & Wilkins : Norristown Road.

Perera, E., Gnaneswaran, N., Jennens, R., & Sinclair, R. 2013. Malignant Melanoma. Healthcare (Basel, Switzerland), 2(1), 1–19. https://doi.org/10.3390/healthcare2010001

Puckett Y, Wilson AM, Farci F, et al.2021.  Melanoma Pathology. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459367/

Winston W Tan MD. 2022. Malignant Melanoma. Med Scape Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/280245-overview