Cedera Otak Traumatik - Dari Penyebab Sampai Penanganan

Cedera Otak Traumatik atau Traumatic Brain Injury (TBI) adalah cedera fisik pada jaringan otak yang secara sementara atau permanen mengganggu fungsi otak. Diagnosis dicurigai secara klinis dan dikonfirmasi dengan pencitraan terutama CT Scan. 

Perawatan awal terdiri dari memastikan jalan napas yang baik dan mempertahankan ventilasi, oksigenasi, dan tekanan darah yang memadai. Pembedahan sering diperlukan pada pasien dengan cedera yang lebih parah untuk menempatkan monitor untuk melacak dan mengobati peningkatan tekanan intrakranial, dekompresi otak jika tekanan intrakranial meningkat, atau menghilangkan hematoma intrakranial. 

Dalam beberapa hari pertama setelah cedera, penting untuk menjaga perfusi otak dan oksigenasi serta mencegah komplikasi dari perubahan sensorium. Selanjutnya, banyak pasien membutuhkan rehabilitasi.

Picture by Max Andrews on wikimedia.org

Penyebab 

Cedera Otak adalah penyebab umum kematian dan kecacatan. Penyebab cedera antara lain:

• Jatuh dari ketinggian

• Kecelakaan kendaraan bermotor dan penyebab terkait transportasi lainnya seperti  kecelakaan kendaraan dan  tabrakan. 

• Serangan atau korban kriminal

• Aktivitas olahraga 

Patologi

Perubahan struktural dari Cedera Otak Traumatik mungkin makroskopis atau mikroskopis, tergantung pada mekanisme dan gaya yang terlibat. Pasien dengan cedera yang tidak terlalu parah mungkin tidak mengalami kerusakan struktural yang parah. Manifestasi klinis sangat bervariasi dalam tingkat keparahan. Cedera biasanya dikategorikan sebagai terbuka atau tertutup.

Cedera Otak Traumatik terbuka melibatkan penetrasi pada kulit kepala dan tengkorak (biasanya meninges dan jaringan otak di bawahnya). Biasanya melibatkan peluru atau benda tajam, tetapi patah tulang tengkorak dengan robekan di atasnya karena gaya tumpul yang parah juga dianggap sebagai cedera terbuka.

Cedera Otak tertutup biasanya terjadi saat kepala dipukul, membentur benda keras, atau terguncang dengan keras, menyebabkan percepatan dan perlambatan otak yang cepat. 

Akselerasi atau deselerasi dapat melukai jaringan di titik benturan di kutub yang berlawanan (contrecoup) atau secara difus, lobus frontal dan temporal sangat rentan terhadap jenis cedera ini. 

Sel syaraf dan pembuluh darah dapat terpotong atau robek, mengakibatkan cedera yang menyebar. Pembuluh darah yang bocor menyebabkan kontusio perdarahan intraserebral atau subarachnoid, dan hematoma epidural atau subdural.

Gegar Otak

Gegar otak didefinisikan sebagai perubahan status mental yang bersifat sementara dan dapat diperbaiki misalnya, kehilangan kesadaran atau ingatan, kebingunganyang berlangsung beberapa saat atau lebih lama.

Lesi otak struktural yang parah dan residu neurologis yang serius bukan merupakan bagian dari gegar otak, meskipun cacat sementara dapat disebabkan oleh gejala seperti mual muntah, sakit kepala, pusing, gangguan memori, dan kesulitan berkonsentrasi (sindrom pasca gegar otak) yang biasanya sembuh dalam beberapa minggu. Namun, diperkirakan bahwa beberapa gegar otak dapat menyebabkan ensefalopati traumatis kronis, yang menyebabkan disfungsi otak yang parah.

Memar otak

Memar pada otak dapat terjadi dengan cedera terbuka atau tertutup dan dapat mengganggu berbagai fungsi otak, tergantung pada ukuran dan lokasi memar. Kontusio yang lebih besar dapat menyebabkan edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial (ICP). Memar bisa membesar dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera awal dan menyebabkan kerusakan neurologis. Pada kasus ini operasi mungkin diperlukan.

Cedera aksonal difus

Cedera aksonal difus (DAI) terjadi ketika deselerasi rotasi menyebabkan gaya-gaya geser yang mengakibatkan disrupsi serabut aksonal dan selubung mielin secara umum dan meluas. Beberapa lesi DAI juga dapat terjadi akibat Cedera Otak Traumatik ringan. Lesi struktural yang kasar bukan merupakan bagian dari DAI, tetapi perdarahan petekie kecil pada substansia alba sering dapat diamati pada CT dan pada pemeriksaan histopatologi.

Cedera aksonal difus kadang-kadang didefinisikan secara klinis sebagai hilangnya kesadaran yang berlangsung> 6 jam tanpa adanya lesi fokal spesifik. Edema akibat cedera sering meningkatkan TIK, menyebabkan berbagai manifestasi. DAI biasanya merupakan cedera yang mendasari sindrom bayi terguncang.

Hematoma

Hematoma atau kumpulan darah di dalam atau di sekitar otak dapat terjadi pada cedera terbuka atau tertutup dan mungkin epidural, subdural, atau intraserebral. Perdarahan subarachnoid (SAH) sering terjadi pada cedera otak traumatis (TBI), meskipun tampilan pada CT biasanya tidak sama dengan SAH aneurisma.

Hematoma Subdural

Hematoma subdural adalah kumpulan darah antara dura mater dan arachnoid. Hematoma subdural akut timbul dari laserasi vena kortikal atau avulsi vena penghubung antara korteks dan sinus dural.

Kompresi otak oleh hematoma dan pembengkakan otak karena edema atau hiperemia (peningkatan aliran darah karena pembesaran pembuluh darah) dapat meningkatkan Tekanan intrakranial. Ketika terjadi kompresi dan pembengkakan, mortalitas dan morbiditas bisa tinggi.

Hematoma epidural

Hematoma epidural adalah kumpulan darah antara tengkorak dan duramater dan lebih jarang terjadi dibandingkan hematoma subdural. Hematoma epidural yang besar atau berkembang pesat biasanya disebabkan oleh perdarahan arteri, biasanya karena kerusakan arteri meningeal tengah oleh fraktur tulang temporal. 

Tanpa intervensi, pasien dengan hematoma epidural arteri dapat memburuk dengan cepat dan meninggal. Hematoma epidural vena kecil jarang mematikan.

Hematoma intracerebral

Hematoma intracerebral adalah kumpulan darah di dalam otak itu sendiri. Dalam pengaturan traumatis, mereka hasil dari perpaduan kontusio. Tepatnya ketika satu atau lebih kontusio menjadi hematoma tidak terdefinisi dengan baik. Peningkatan ICP, herniasi, dan kegagalan batang otak selanjutnya dapat berkembang, terutama dengan lesi di lobus temporal.

Patah tulang tengkorak

Cedera penetrasi menurut definisi melibatkan patah tulang. Cedera tertutup juga dapat menyebabkan patah tulang tengkorak, yang mungkin linier, tertekan, atau remuk. Adanya fraktur menunjukkan bahwa ada kekuatan signifikan yang terlibat dalam cedera tersebut.

Sebagian besar pasien dengan fraktur linier sederhana dan tidak ada gangguan neurologis tidak berisiko tinggi mengalami cedera otak, tetapi pasien dengan fraktur apa pun yang terkait dengan gangguan neurologis berisiko tinggi mengalami hematoma intrakranial.

Patah tulang tengkorak yang melibatkan risiko khusus antara lain:

• Fraktur depresi: Fraktur ini memiliki risiko tertinggi untuk merobek dura, merusak otak di bawahnya, atau keduanya.

• Fraktur tulang temporal yang melintasi area arteri meningeal tengah: Pada fraktur ini, hematoma epidural merupakan risiko.

• Fraktur yang melintasi salah satu sinus dural utama: Fraktur ini dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan dan hematoma subdural vena epidural atau vena. Sinus vena yang cedera nantinya dapat menyebabkan trombosis dan menyebabkan infark serebral.

• Fraktur yang melibatkan kanal karotis: Fraktur ini dapat menyebabkan diseksi arteri karotis.

• Fraktur tulang oksipital dan dasar tengkorak (tulang basilar): Tulang ini tebal dan kuat, sehingga patah tulang di area ini menunjukkan dampak intensitas tinggi dan secara bermakna meningkatkan risiko cedera otak. Fraktur tengkorak basilar yang meluas ke bagian petrosa tulang temporal sering merusak struktur telinga tengah dan dalam dan dapat merusak fungsi saraf wajah, akustik, dan vestibular.

• Fraktur pada bayi: Meninges dapat terperangkap dalam fraktur tengkorak linier dengan perkembangan selanjutnya dari kista leptomeningeal dan perluasan fraktur.

Patofisiologi

Fungsi otak dapat segera terganggu oleh kerusakan langsung seperti robeknya jaringan otak. Kerusakan lebih lanjut dapat terjadi segera setelah kejadian yang dipicu oleh cedera awal.

Cedera Otak Traumatik dalam bentuk apa pun dapat menyebabkan edema serebral dan menurunkan aliran darah otak. Iskemia dan edema dapat memicu berbagai mekanisme cedera sekunder misalnya, pelepasan neurotransmiter, kalsium intraseluler, radikal bebas, dan sitokin yang menyebabkan kerusakan sel lebih lanjut, edema, dan peningkatan TIK. Komplikasi sistemik akibat trauma seperti hipotensi dan hipoksia  juga dapat menyebabkan iskemia serebral dan sering disebut gangguan otak sekunder.

Tekanan Intra Kranial yang berlebihan awalnya menyebabkan disfungsi serebral global. Jika TIK yang berlebihan tidak dapat dihilangkan, dapat mendorong jaringan otak melintasi tentorium atau melalui foramen magnum, menyebabkan herniasi yang berakibat peningkatan morbiditas dan mortalitas.

Hiperemia dan peningkatan aliran darah otak dapat terjadi akibat cedera gegar otak pada remaja atau anak-anak.

Tanda dan gejala 

Awalnya, sebagian besar pasien dengan Cedera Otak Traumatik sedang atau parah kehilangan kesadaran, meskipun beberapa pasien dengan cedera ringan hanya mengalami kebingungan atau amnesia retrograde, yang berarti kehilangan memori dalam beberapa detik sampai beberapa jam sebelum cedera. 

Setelah gejala awal ini pasien mungkin terjaga dan sadar sepenuhnya atau sampai taraf tertentu. Durasi ketidaksadaran kira-kira sebanding dengan tingkat keparahan cedera tetapi tidak spesifik.

Skala Koma Glasgow (GCS) adalah sistem penilaian cepat dan dapat digunakan selama pemeriksaan awal untuk memperkirakan tingkat keparahan Cedera Otak Traumatik. Skor awal yang lebih tinggi cenderung memprediksi pemulihan yang lebih baik. Secara konvensi, tingkat keparahan Cedera Otak Traumatik pada awalnya ditentukan oleh GCS yaitu:

• Cedera Otak  Ringan  -->14 atau 15 

• Cedera Otak  Sedang --> 9 sampai 13 

• Cedera Otak  Berat -->  3 sampai 8 

Prediksi tingkat keparahan Cedera Otak Traumatik dan prognosis dapat di pertegas dengan juga mempertimbangkan temuan CT dan faktor lainnya. Beberapa pasien dengan Cedera Otak Traumatik awalnya sedang atau ringan dapat memburuk. 

Gejala lain yang sering muncul pada cefera kepala antara lain:

• Meningkatnya sakit kepala

• Tingkat kesadaran menurun

• Defisit neurologis fokal (misalnya, hemiparesis)

Pelebaran pupil dengan hilangnya reaktivitas cahaya biasanya mengindikasikan herniasi. Beberapa pasien yang mengalami hematoma epidural kehilangan kesadaran, kemudian mengalami interval lucid transien, dan kemudian kerusakan neurologis bertahap.

Hematoma subdural biasanya segera menyebabkan hilangnya kesadaran.

Hematoma intraserebral dan hematoma subdural dapat menyebabkan defisit neurologis fokal seperti hemiparesis, penurunan kesadaran yang progresif, atau keduanya.

Penurunan kesadaran yang progresif dapat terjadi akibat apa pun yang meningkatkan tekanan intrakranial misalnya hematoma, edema, hiperemia.

Peningkatan TIK secara klasik bermanifestasi berikut yang disebut triad Cushing, antara lain:

• Hipertensi 

• Bradikardia

• Depresi pernapasan

Fraktur tengkorak basilar dapat menyebabkan hal-hal berikut:

• Kebocoran CSF dari hidung rhinorrhea CSF) atau telinga (otorrhea CSF)

• Darah di belakang membran timpani (hemotympanum) atau di liang telinga luar jika membran timpani telah pecah

• Ekimosis di belakang telinga (tanda pertempuran) atau di daerah periorbital (mata rakun)

• Kehilangan penciuman dan pendengaran, yang biasanya segera terjadi, meskipun kehilangan ini mungkin tidak disadari sampai pasien sadar kembali

• Fungsi saraf wajah mungkin terganggu segera atau setelah penundaan.

Uji diagnostik 

Penilaian awal

Penilaian awal keseluruhan cedera harus dilakukan. Kepatenan jalan napas dan pernapasan dinilai. Diagnosis dan pengobatan Cedera Otak Traumatik dilakukan secara bersamaan pada pasien luka berat.

Evaluasi neurologis cepat dan terfokus juga merupakan bagian dari penilaian awal. Mencakup penilaian komponen Skala Koma Glasgow (GCS) dan respons pupil terhadap cahaya. 

Evaluasi klinis lengkap

Pemeriksaan neurologis lengkap dilakukan segera setelah pasien stabil. 

Gegar otak didiagnosis ketika kehilangan kesadaran atau ingatan berlangsung <6 jam dan gejala tidak dijelaskan oleh cedera otak yang terlihat pada neuroimaging.

Cedera aksonal difus (DAI) dicurigai ketika kehilangan kesadaran melebihi 6 jam dan pendarahan micro terlihat pada CT.

Diagnosis jenis Cedera Otak Traumatik  lainnya dibuat dengan CT atau MRI.

Neuroimaging

Pencitraan harus selalu dilakukan pada pasien dengan gangguan kesadaran, skor GCS <15, temuan neurologis fokal, muntah terus-menerus, kejang, riwayat kehilangan kesadaran, atau dugaan patah tulang secara klinis. 

CT adalah pilihan terbaik untuk pencitraan awal karena dapat mendeteksi hematoma, kontusio, patah tulang tengkorak, dan kadang-kadang cedera aksonal difus.

CT dapat menunjukkan hal berikut:

• Kontusio dan perdarahan akut tampak buram (padat) dibandingkan dengan jaringan otak.

• Hematoma epidural arteri secara klasik muncul sebagai kekeruhan berbentuk lentikular di atas jaringan otak, seringkali di wilayah arteri meningeal tengah.

• Hematoma subdural secara klasik muncul sebagai kekeruhan berbentuk bulan sabit di atas jaringan otak.

MRI  berguna dalam perjalanan klinis untuk mendeteksi kontusio yang lebih halus, cedera aksonal difus, dan cedera batang otak. MRI biasanya lebih sensitif daripada CT untuk diagnosis subakut akut atau bukti awal yang belum dikonfirmasi.

Prognosa

Di Amerika Serikat, orang dewasa dengan cedera Cedera Otak Traumatik berat yang dirawat memiliki angka kematian sekitar 25-33 persen. Kematian lebih rendah jika skor Glasgow Coma Score (GCS) lebih tinggi.

Sebagian besar pasien dengan Cedera Otak Traumatik ringan mempertahankan fungsi neurologis yang baik.  Pada Cedera Otak Traumatik sedang atau berat prognosisnya tidak sebaik cedera ringan. Skala yang paling umum digunakan untuk menilai hasil pada pasien Cedera Otak Traumatik adalah Skala outcome Glasgow. Pada skala ini, hasil yang bisa dicapai adalah: 

• Pemulihan yang baik atau kembali ke tingkat fungsi sebelumnya

• Disabilitas sedang (mampu merawat diri sendiri)

• Cacat berat (tidak mampu merawat diri)

• Vegetatif (tidak ada fungsi kognitif)

• Kematian

Sistem penilaian prognostik lain berdasarkan temuan CT, seperti sistem klasifikasi Marshall dan skor Rotterdam CT, juga dapat digunakan untuk memperkirakan kelangsungan hidup jangka panjang.

Lebih dari 50% orang dewasa dengan Cedera Otak Traumatik berat memiliki pemulihan yang baik atau hanya kecacatan sedang. Kejadian dan lamanya koma setelah Cedera Otak Traumatik merupakan prediktor kuat dari kecacatan. 

Dari pasien yang koma melebihi 24 jam, 50% mengalami gejala sisa neurologis persisten parah, dan 2%-6% tetap dalam keadaan vegetatif persisten 6 bulan. Pada orang dewasa dengan Cedera Otak Traumatik parah, pemulihan terjadi paling cepat dalam 6 bulan pertama. 

Perbaikan kecil akan terus berlanjut mungkin selama beberapa tahun. Anak-anak mengalami pemulihan segera yang lebih baik pada Cedera Otak Traumatik terlepas dari tingkat keparahannya dan terus membaik untuk jangka waktu yang lebih lama.

Defisit kognitif, dengan gangguan konsentrasi, perhatian, dan memori, dan berbagai perubahan kepribadian adalah penyebab kecacatan yang lebih umum dalam hubungan sosial dan pekerjaan daripada gangguan motorik fokal atau sensorik. Anosmia pasca trauma dan kebutaan traumatis akut jarang sembuh setelah 3 sampai 4 bulan. Hemiparesis dan afasia biasanya sembuh setidaknya sebagian, kecuali pada orang tua.

Penanganan

Untuk cedera ringan dilakukan observasi 

Untuk cedera sedang dan berat, optimalisasi ventilasi, oksigenasi, dan perfusi otak.  Pengobatan komplikasi seperti peningkatan tekanan intrakranial (TIK), kejang, hematoma, dan rehabilitasi

Beberapa cedera nonkranial, yang mungkin terjadi seringkali memerlukan perawatan simultan. 

Landasan manajemen untuk semua pasien dengan Cedera Otak Traumatik adalah Pemeliharaan ventilasi yang memadai, oksigenasi, dan perfusi otak untuk menghindari kerusakan otak sekunder

Penatalaksanaan awal yang agresif untuk hipoksia, hiperkapnia, hipotensi, dan peningkatan TIK membantu menghindari komplikasi sekunder. 

Perdarahan dari cedera eksternal dan internal dengan cepat terkontrol, dan volume intravaskular segera diganti dengan kristaloid atau kadang-kadang transfusi darah untuk mempertahankan perfusi serebral. 

Komplikasi lain yang harus diperiksa dan dicegah termasuk hipertermia, hiponatremia, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan cairan.

Kesimpulan

• Cedera Otak Traumatik dapat menyebabkan berbagai macam gejala neurologis, bahkan tanpa adanya kerusakan otak struktural yang terdeteksi pada pemeriksaan.

• Ikuti penilaian awal atau penilaian trauma dan stabilisasi, penilaian GCS, pemeriksaan neurologis cepat dan terfokus dengan pemeriksaan neurologis yang lebih rinci saat pasien stabil.

• Dapatkan gambaran saraf (biasanya CT) secara akut jika pasien mengalami gangguan kesadaran, skor GCS <15, temuan neurologis fokal, muntah terus-menerus, kejang, riwayat kehilangan kesadaran, dugaan klinis patah tulang, atau mungkin temuan lain.

• Bawa pasien dengan Cedera Otak Traumatik parah ke unit perawatan kritis, dan untuk menghindari kerusakan otak sekunder, ditangani secara agresif untuk mempertahankan ventilasi yang memadai, oksigenasi, dan perfusi otak.

• Pengobatan peningkatan TIK biasanya dengan intubasi sekuens cepat, pemantauan TIK, sedasi, pemeliharaan euvolemia dan osmolalitas serum normal, dan terkadang intervensi bedah seperti, Drainase CSF dan kraniotomi dekompresi.

Sumber:

James E. Wilberger MD(Drexel University College of Medicine) & Gordon Mao MD (Johns Hopkins University). 2019. Traumatic Brain Injuri (TBI). MSD Manual Professional Edition