Prosedur Pengkajian Keperawatan

Untuk mengidentifikasi kondisi kesehatan pasien, perawat akan melakukan pengkajian keperawatan  yang mencakup anamnesa dan pemeriksaan fisik. Temuan dalam pengkajian keperawatan akan digunakan sebagai landasan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dan mengevaluasi perubahan kondisi di masa mendatang. 

Tujuan pengkajian keperawatan adalah untuk memungkinkan perawat membuat penilaian atau diagnosis klinis tentang status kesehatan pasien. Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan dan dilakukan terus-menerus untuk memvalidasi diagnosa keperawatan, mengevaluasi intervensi keperawatan, dan menentukan apakah hasil dan tujuan pasien telah terpenuhi.

Photo by Amanda Mills, USCDCP on Pixnio

Pengkajian dilakukan pada berbagai aspek meliputi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, serta informasi yang berasal dari profesional kesehatan lainnya. 

Perawat dan dokter sama-sama melakukan anamnesis pasien dan pemeriksaan fisik, tetapi mereka menggunakan format yang berbeda dan menganalisis data berdasarkan fokus disiplin ilmu mereka masing-masing.

Perbedaan Pengkajian Keperawatan dengan pengkajian Medis

Perbedaan fokus pengkajian Medis dan keperawatan adalah Riwayat medis dirancang untuk mengumpulkan data yang akan digunakan oleh dokter untuk menentukan risiko penyakit dan mendiagnosa kondisi medis. Riwayat medis biasanya dikumpulkan oleh anggota tim medis seperti dokter, residen, asisten dokter, dan mahasiswa kedokteran. 

Informasi yang dikumpulkan dan dilaporkan oleh tim medis juga digunakan oleh perawat dan anggota lain dari tim kesehatan lainnya seperti apoteker, terapis fisik, ahli gizi, dan pekerja sosial dalam fokus perawatan mereka. Misalnya, hasil pemeriksaan neurologis yang abnormal oleh perawat untuk mengidentifikasi diagnosa keperawatan resiko jatuh. Terapis fisik juga dapat menggunakan informasi ini untuk merencanakan terapi olahraga dan alat bantu jalan.

Sedangkan fokus pengkajian keperawatan adalah diagnosa dan asuhan keperawatan yang merupakan respons pasien terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial atau proses kehidupan. 

Informasi yang diperoleh dari pengkajian keperawatan digunakan untuk menentukan kekuatan dan respon pasien terhadap masalah kesehatan. Misalnya, untuk pasien dengan diagnosa medis diabetes melitus, respon pasien bisa berupa kecemasan atau kurangnya pengetahuan tentang manajemen diri dari kondisi tersebut.

Pasien ini mungkin juga mengalami respon fisik berupa defisit volume cairan karena kehilangan cairan yang abnormal akibat hiperglikemia.

Respons pasien terhadap kondisi diabetes ini didiagnosis dan dirawat oleh perawat. Selama anamnesa keperawatan dan pemeriksaan fisik, perawat akan memperoleh dan mencatat data yang diperlukan untuk mendukung identifikasi diagnosis keperawatan 

Jenis Data

Data hasil pengkajian keperawatan berupa data subjektif dan objektif. Data subyektif atau juga dikenal dengan istilah gejala, dikumpulkan melalui proses wawancara/anamnesa pasien dan atau keluarga.

Jenis data ini mencakup informasi keluhan yang dijelaskan atau diverifikasi oleh pasien dan keluarga. Semua informasi adalah apa yang dikatakan pasien tersebut kepada perawat baik secara spontan atau sebagai tanggapan atas pertanyaan langsung dari perawat.

Data objektif atau tanda adalah data yang dapat diamati atau diukur. Perawat mendapatkan jenis data ini menggunakan metode pemeriksaan fisik yang mencakup inspeksi (melihat), palpasi (meraba), perkusi (mengetuk), dan auskultasi (mendengar). 

Data objektif juga diperoleh melalui pemeriksaan penunjang atau diagnostik seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi. 

Perawat juga akan mengamati tanda-tanda objektif saat mewawancarai pasien. Semua temuan yang berkaitan dengan masalah tertentu, baik subyektif maupun obyektif dikenal sebagai manifestasi klinis.

Wawancara Pasien

Tujuan dari anamnesa atau wawancara pasien adalah untuk memperoleh riwayat kesehatan tentang keadaan kesehatan pasien sebelumnya dan saat ini. Komunikasi yang efektif adalah faktor kunci dalam proses wawancara. Menciptakan kepercayaan pasien dan rasa hormat sangat penting untuk membangun hubungan terapeutik. 

Perawat perlu mengkomunikasikan penerimaan pasien sebagai individu dengan menggunakan pendekatan yang terbuka, responsif, dan tidak menghakimi. Perawat berkomunikasi tidak hanya melalui bahasa tetapi juga bahasa tubuh. 

Cara komunikasi dipelajari melalui budaya seseorang, yang memengaruhi tidak hanya kata-kata, gerak tubuh, dan postur yang digunakan seseorang, tetapi juga sifat informasi yang dibagikan kepada orang lain. 

Selain memahami prinsip-prinsip komunikasi yang efektif, perawat perlu mengembangkan metode khusus dalam berhubungan dengan pasien agar bersifat terpeutik. Penggunaan bahasa yang mudah dimengerti dalam mengajukan pertanyaan dan berhati hati khusunya terkait hal-hal sensitif.

Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pengkajian keperawatan bervariasi tergantung format yang digunakan dan pengalaman perawat. Pengkajian keperawatan juga dapat diselesaikan dalam satu atau beberapa sesi, tergantung pada kondisi pasien. 

Perawat mungkin perlu merencanakan beberapa sesi singkat untuk lansia dengan tingkat energi rendah untuk memberikan waktu bagi pasien untuk memberikan informasi yang dibutuhkan.

Perawat juga harus membuat penilaian tentang jumlah informasi yang dikumpulkan pada kontak awal dengan pasien. Dalam pengkajian pada pasien dengan penyakit kronis, pasien yang kesakitan, dan pasien dalam situasi darurat, pertanyaan hanya difokuskan pada hal-hal penting. 

Penting bagi perawat untuk menentukan prioritas perhatian dan harapan pasien, karena prioritas keperawatan mungkin berbeda dari pasien. Misalnya, prioritas perawat mungkin melengkapi riwayat kesehatan, sedangkan pasien hanya tertarik untuk menghilangkan gejala. Sampai kebutuhan prioritas pasien terpenuhi, perawat mungkin tidak akan berhasil mendapatkan data yang lengkap dan akurat.

Investigasi Gejala

Selama pengkajian keperawatan,  pasien dapat melaporkan gejala seperti nyeri, kelelahan, atau kelemahan. Gejala yang dialami pasien belum tentu dapat diamati, sehingga gejala tersebut harus observasi.  

Perawat bisa menggunakan mnemonik (PQRST) untuk membantu mengingat area yang perlu observasi jika ada gejala yang dilaporkan. Informasi yang diterima dapat membantu menentukan penyebab gejala tersebut. 

Gejala umum yang akan bisa  dikaji adalah nyeri. Misalnya, jika seorang pasien menyatakan bahwa dia “sakit di kakinya”, perawat akan menilai dan mencatat data menggunakan PQRST.

Mengalami nyeri betis kanan yang biasanya terjadi saat bekerja saat menaiki tangga setelah makan siang (P). Nyeri berkurang dengan berhenti dan istirahat selama 2 sampai 3 menit. Pasien menyatakan dia telah makan pisang setiap hari untuk tambahan kalium tapi itu tidak membantu (P). Nyeri digambarkan sebagai "menusuk" dan tidak menyebar (Q, R). Nyeri sangat parah (skala 9 pada skala 0-10) sehingga pasien tidak dapat melanjutkan aktivitas (S). Onsetnya tiba-tiba, terjadi sekali atau dua kali sehari, Terakhir terjadi kemarin saat memotong rumput (T).

Komponen Pengkajian Keperawatan 

Riwayat Kesehatan

Informasi kesehatan penting memberikan ikhtisar tentang kondisi kesehatan masa lalu dan sekarang. Riwayat kesehatan masa lalu, obat-obatan, alergi, dan pembedahan atau perawatan lain termasuk dalam bagian riwayat Kesehatan.

a. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Riwayat kesehatan masa lalu memberikan informasi tentang keadaan kesehatan pasien sebelumnya. Tanyakan kepada pasien tentang penyakit masa kanak-kanak dan dewasa, cedera, rawat inap, dan operasi. 

Pertanyaan khusus lebih efektif daripada sekadar menanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit atau masalah kesehatan di masa lalu. Misalnya, “Apakah Anda memiliki riwayat diabetes?” akan memperoleh informasi yang lebih baik daripada pertanyaan "Apakah Anda memiliki penyakit kronis?”.

b. Riwayat Obat-Obatan

Tanyakan pasien tentang rincian spesifik yang berkaitan dengan obat sebelumnya dan saat ini, termasuk obat resep, obat bebas, vitamin, produk herbal, dan suplemen makanan.

Pasien sering tidak menganggap produk herbal dan suplemen makanan sebagai obat. Penting untuk menanyakan secara spesifik tentang penggunaannya karena dapat berinteraksi secara negatif dengan obat yang sudah ada atau yang baru diresepkan.

Tanyakan kepada pasien lansia dan pasien dengan penyakit kronis tentang rutinitas pengobatan. Obat yang beragam,  perubahan absorpsi, metabolisme, reaksi obat, dan eliminasi obat, dan pembedahan serta penyakit yang menyertai dapat menimbulkan potensi masalah yang serius bagi pasien ini.

c. Riwayat Alergi

Kaji sepenuhnya riwayat alergi pasien terhadap obat-obatan, media kontras, makanan, dan lingkungan atau benda-benda tertentu misalnya, lateks dan serbuk sari. Sertakan penjelasan rinci tentang reaksi alergi yang dilaporkan oleh pasien

d. Riwayat Pembedahan atau Perawatan Lainnya. 

Catat semua riwayat operasi bersama dengan tanggal kejadian, alasan operasi, dan hasilnya. Hasilnya termasuk apakah masalah itu benar-benar diselesaikan atau memiliki gejala sisa. Pastikan untuk menanyakan dan mencatat semua produk darah yang diterima pasien.

Pola Fungsi Kesehatan

Kaji pola kesehatan fungsional pasien untuk mengidentifikasi pola kesehatan yang positif, disfungsional, dan potensial.

Pola kesehatan disfungsional menghasilkan diagnosis keperawatan, dan pola potensial disfungsional mengidentifikasi kondisi risiko. Selain itu, perawat dapat mengidentifikasi pasien dengan fungsi kesehatan yang efektif yang mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan kondisi kesehatan.

a. Pola Persepsi Kesehatan - Manajemen Kesehatan. 

Pola kesehatan fungsional manajemen kesehatan berfokus pada tingkat persepsi kesehatan dan kesejahteraan pasien dan pada praktik pribadi untuk menjaga kesehatan. Minta pasien untuk menggambarkan kesehatan pribadinya dan kekhawatiran tentang hal tersebut. 

Kaji perasaan efektifitas pasien untuk tetap sehat dengan menanyakan apa yang membantu dan apa yang menghambat kesehatannya. Minta pasien untuk menilai kesehatannya sebagai sangat baik, baik, sedang, atau buruk. Pastikan untuk mencatat informasi ini dengan kata-kata pasien sendiri.

Selanjutnya tanyakan tentang jenis fasilitas dan penyedia layanan kesehatan yang biasa digunakan pasien. 

Pertanyaan untuk pola ini juga berusaha mengidentifikasi faktor risiko dengan memperoleh riwayat penyakit keluarga secara menyeluruh, riwayat kebiasaan kesehatan pribadi seperti kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol, dan riwayat paparan terhadap bahaya lingkungan. 

Jika pasien dirawat di rumah sakit, tanyakan tentang harapan untuk pengalaman ini. Mintalah pasien menjelaskan pemahamannya tentang masalah kesehatan saat ini, termasuk kapan mulai timbul, perjalanan, dan pengobatannya. 

Pertanyaan-pertanyaan ini bertujuan untuk memperoleh informasi mengenai pengetahuan pasien tentang masalah kesehatan dan kemampuan untuk menggunakan sumber daya yang tepat untuk mengelola masalah tersebut.

b. Pola Nutrisi - Metabolik

Pola nutrisi dan metabolik difokuskan untuk mengkaji kemampuan proses menelan, pencernaan, penyerapan, dan metabolisme. Dapatkan informasi mengenai diet recall 24 jam dari pasien untuk mengevaluasi kuantitas dan kualitas makanan dan cairan yang dikonsumsi. 

Jika masalah teridentifikasi, minta pasien untuk membuat buku harian makanan 3 hari untuk analisis asupan makanan dengan lebih hati-hati. Kaji dampak faktor psikologis seperti depresi, kecemasan, stres, dan konsep diri terhadap nutrisi. 

Selain itu, tentukan faktor sosio ekonomi dan budaya seperti anggaran makanan, siapa yang menyiapkan makanan, dan preferensi makanan. Tentukan apakah kondisi sakit pasien saat ini telah mengganggu makan dan nafsu makan dengan mengeksplorasi gejala mual, gas usus, atau nyeri. 

Alergi makanan harus dibedakan dari intoleransi makanan, seperti intoleransi laktosa atau gluten.

c. Pola Eliminasi

Pada pola eliminasi, hal yang perlu dikaji adalah fungsi usus, kandung kemih, dan kulit. Tanyakan pasien tentang frekuensi aktivitas usus dan kandung kemih, termasuk penggunaan pencahar dan diuretik. Kulit dinilai dalam pola eliminasi dalam hal fungsi ekskretorisnya. 

d. Pola Aktivitas - Latihan

Kaji pola olahraga, aktivitas kerja, dan rekreasi yang biasa dilakukan pasien. Tanyakan pasien tentang kemampuannya untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari dan catat masalah spesifik apa pun. 

e. Pola Tidur - Istirahat. 

Pola Tidur dan istirahat ini menggambarkan persepsi pasien tentang pola tidur, istirahat, dan relaksasi dalam periode 24 jam. Informasi ini dapat diperoleh dengan bertanya, "Apakah anda bisa istirahat dan tidur nyenyak tadi malam ?"

f. Pola Kognitif - Perseptual. 

Penilaian pola kognitif  melibatkan deskripsi dari semua indera dan fungsi kognitif. Selain itu, nilai nyeri sebagai persepsi sensori juga dikaji pada pola ini. Tanyakan pasien tentang defisit sensorik yang mempengaruhi kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari.

Diskusikan dan catat cara pasien mengkompensasi masalah sensori-perseptual. Untuk merencanakan pengajaran pasien, tanyakan kepada pasien bagaimana dia berkomunikasi dengan baik dan apa yang dia pahami tentang penyakit dan rencana perawatan. 

g. Pola Persepsi Diri - Konsep Diri. 

Pola persepsi dan konsep diri menggambarkan konsep diri pasien yang sangat penting dalam menentukan cara seseorang berinteraksi dengan orang lain. Termasuk adalah sikap tentang diri, persepsi kemampuan pribadi, citra tubuh, dan rasa harga secara umum. 

Minta pasien untuk menggambarkan dirinya sendiri dan tentang bagaimana kondisi kesehatannya mempengaruhi konsep diri. Ekspresi keputusasaan atau kehilangan kendali pasien seringkali mencerminkan ketidakmampuan untuk merawat diri sendiri.

h. Pola Peran-Hubungan. 

Pola peran dan hubungan mengungkapkan peran dan hubungan pasien termasuk tanggung jawab utama. Minta pasien untuk menjelaskan peran dan hubungan keluarga, sosial, dan pekerjaan dan untuk menilai kinerjanya dari perilaku yang diharapkan terkait dengan ini.

Tentukan apakah pola dalam peran dan hubungan ini memuaskan atau apakah ada ketegangan yang nyata. Catat perasaan pasien tentang bagaimana kondisi saat ini mempengaruhi peran dan hubungannya.

i. Pola Seksualitas - Reproduksi. 

Pola ini menggambarkan kepuasan atau ketidakpuasan terhadap seksualitas pribadi dan menggambarkan masalah reproduksi. Menilai pola ini penting karena banyak penyakit, prosedur pembedahan, dan pengobatan yang mempengaruhi fungsi seksual. 

Masalah seksual dan reproduktif pasien dapat diungkapkan, kebutuhan pengajaran dan masalah yang dapat diobati dapat diidentifikasi, dan pertumbuhan dan perkembangan normal dapat dipantau melalui informasi yang diperoleh dalam pola ini.

Memperoleh informasi terkait seksualitas mungkin agak sulit bagi perawat. Namun, penting untuk mengambil riwayat kesehatan dan menyaring fungsi dan disfungsi seksual untuk memberikan informasi atau merujuk pasien ke profesional yang lebih berpengalaman.

j. Pola Toleransi - Mengatasi Stres. 

Pola ini menggambarkan pola koping umum pasien dan efektivitas mekanisme koping. Penilaian pola ini melibatkan analisis stressor atau masalah spesifik yang dihadapi pasien, persepsi pasien terhadap stressor, dan respons pasien terhadapnya. 

Dokumentasikan setiap kerugian besar atau stres yang dialami oleh pasien di tahun sebelumnya. Catat strategi yang digunakan oleh pasien untuk mengatasi stres dan meredakan ketegangan, serta individu dan kelompok yang memberikan dukungan sosial pasien.

k. Pola Nilai - Keyakinan. 

Pola ini menggambarkan nilai, tujuan, dan keyakinan termasuk spiritual yang memandu pilihan terkait kesehatan. Dokumentasikan latar belakang etnis pasien dan pengaruh budaya dan kepercayaan pada praktik kesehatan. 

Catat dan hormati keinginan pasien tentang kelanjutan praktik keagamaan atau spiritual dan penggunaan barang-barang keagamaan.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah penilaian sistematis status fisik pasien. Sepanjang pemeriksaan fisik, kaji setiap temuan positif dengan menggunakan kriteria yang sama yang digunakan selama penyelidikan gejala dalam riwayat keperawatan. 

Temuan positif menunjukkan bahwa pasien memiliki atau pernah mengalami masalah atau tanda tertentu yang sedang didiskusikan, misalnya jika pasien dengan ikterus mengalami pembesaran hati, ini adalah temuan positif. Informasi yang relevan tentang masalah ini kemudian harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

Temuan negatif mungkin juga signifikan. Negatif adalah tidak adanya tanda atau gejala yang biasanya terkait dengan masalah. Misalnya edema perifer sering terjadi pada penyakit hati lanjut. Jika tidak ada edema pada pasien dengan penyakit hati lanjut, ini harus secara khusus dicatat.

Empat teknik utama yang digunakan dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Teknik biasanya dilakukan dalam urutan ini, kecuali untuk pemeriksaan abdomen maka urutannya diubah yaitu inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. 

Melakukan perkusi dan palpasi abdomen sebelum auskultasi dapat mengubah bising usus dan menghasilkan temuan yang keliru. Tidak setiap area tubuh membutuhkan penggunaan keempat teknik penilaian ini, misalnya sistem muskuloskeletal hanya membutuhkan inspeksi dan palpasi.

a. Inspeksi 

Inspeksi adalah pemeriksaan visual bagian atau area tubuh untuk menilai kondisi normal atau penyimpangan. Inspeksi lebih dari sekedar melihat. Teknik ini harus dilakukan dengan sistematis, dan terfokus. 

Bandingkan apa yang terlihat dengan karakteristik bagian tubuh yang diketahui dan terlihat secara umum pada pasien yang  diperiksa. Misalnya, sebagian besar pria berusia 30 tahun memiliki rambut di kaki. Tidak adanya rambut dapat mengindikasikan masalah vaskular dan kebutuhan untuk pemeriksaan lebih lanjut, atau mungkin normal untuk pasien dari etnis tertentu. 

Selalu bandingkan satu sisi tubuh pasien dengan sisi lainnya untuk menilai temuan abnormal secara bilateral.

b. Palpasi 

Palpasi adalah pemeriksaan tubuh menggunakan sentuhan. Penggunaan palpasi ringan dan dalam dapat digunakan untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan massa, pulsasi, pembesaran organ, nyeri tekan, bengkak, spasme atau kekakuan otot, elastisitas, getaran bunyi suara, krepitasi, kelembaban, dan tekstur. 

Bagian tangan yang berbeda lebih sensitif untuk penilaian tertentu. Misalnya, gunakan permukaan telapak tangan (pangkal jari) untuk merasakan getaran, punggung tangan dan jari untuk menilai suhu, dan ujung jari untuk palpasi perut. 

c. Perkusi

Perkusi adalah teknik yang menghasilkan suara dan getaran untuk mendapatkan informasi terhadap  area tubuh dan melakukan evaluasi terhadap area tersebut. Penyimpangan dari suara yang diharapkan dapat mengindikasikan adanya masalah. 

Misalnya bunyi perkusi yang biasa terdengar di kuadran kanan bawah abdomen adalah timpani. Suara pekak pada area ini mungkin mengindikasikan masalah yang harus diselidiki. 

d. Auskultasi

Auskultasi adalah mendengarkan suara yang dihasilkan tubuh dengan stetoskop untuk menilai kondisi normal dan penyimpangan dari normal. Teknik ini sangat berguna dalam mengevaluasi suara dari jantung, paru-paru, perut, dan pembuluh darah.

Bagian Lonceng stetoskop lebih sensitif terhadap suara bernada rendah, misalnya murmur jantung. Sedangkan bagian diafragma stetoskop lebih sensitif terhadap suara bernada tinggi. Beberapa stetoskop hanya memiliki diafragma, yang dirancang untuk mengirimkan suara bernada rendah dan tinggi. 

Baca Juga: Pemeriksaan Fisik Keperawatan Head To Toe

Sumber : Bucher L And Saylor J. 2014. Health History And Physical Examination. In Lewis’s Medical Surgical Nursing: Assessment and management of Clinical Problems. Mosby Elsevier.