Askep Pada Pasien Dengan Abses Paru

Abses paru adalah infeksi mikroba paru yang mengakibatkan nekrosis pada parenkim paru. Berdasarkan durasinya, dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kurang dari empat minggu dan kronis  yaitu lebih dari empat minggu. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai Askep Abses Paru mulai dari konsep medik sampai intervensi keperawatan yang bisa dilaksanakan.

Tujuan

• Memahami definisi, epidemiologi, penyebab serta tanda dan gejala yang muncul pada pasien dengan Abses Paru

• Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan pada pasien dengan abses Paru

• Mengidentifikasi masalah keperawatan yang sering muncul pada askep abses paru

• Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep abses paru

• Melakukan edukasi pasien dan keluarga pada askep abses paru

Konsep Medik dan Askep Abses Paru

Pendahuluan

Abses paru adalah infeksi paru nekrotikans yang ditandai dengan lesi kavitas berisi nanah. Pada sekitar tahun 1920, sekitar sepertiga pasien abses paru meninggal. Dr David Smith mengamati bahwa bakteri yang ditemukan di dinding abses paru-paru pada otopsi menyerupai bakteri yang tercatat di celah gingiva.

Abses paru yang khas dapat direproduksi pada model hewan melalui inokulum intratrakeal yang mengandung  4 mikroba, yang dianggap sebagai Fusobacterium nucleatum, spesies Peptostreptococcus, anaerob gram negatif dan Prevotella melaninogenicus.

Abses paru adalah penyakit yang menghancurkan di era preantibiotik, ketika sepertiga dari pasien meninggal, sepertiga lainnya sembuh, dan sisanya mengembangkan penyakit yang melemahkan seperti abses berulang, empiema kronis, bronkiektasis, atau konsekuensi lain dari infeksi piogenik kronis.

Pada periode pasca antibiotik awal, sulfonamid tidak memperbaiki hasil akhir pasien dengan abses paru. Setelah penisilin dan tetrasiklin tersedia, hasil membaik. Meskipun pembedahan reseksi sering dianggap sebagai pilihan pengobatan di masa lalu, peran pembedahan telah sangat berkurang dari waktu ke waktu karena kebanyakan pasien dengan abses paru tanpa komplikasi pada akhirnya merespon terapi antibiotik.

Image by Yale Rosen on Flickr

Abses paru dapat diklasifikasikan berdasarkan durasi dan kemungkinan etiologinya. Abses akut berumur kurang dari 4-6 minggu, sedangkan abses kronis durasinya lebih lama. Abses primer berasal dari infeksi, disebabkan oleh aspirasi atau pneumonia pada pejamu yang sehat.

Abses sekunder disebabkan oleh kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti obstruksi, menyebar dari lokasi ekstrapulmonal, bronkiektasis, atau keadaan sistem imun yang terganggu. Abses paru lebih lanjut ditandai oleh patogen yang menginfeksi, seperti abses paru Staphylococcus dan abses anaerobik atau abses paru Aspergillus.

Penyebab

Infeksi bakteri dapat mencapai paru-paru dengan beberapa cara, yang paling umum adalah aspirasi isi orofaring. Pasien dengan risiko tertinggi mengalami abses paru memiliki faktor risiko berikut:

• Penyakit periodontal

• Penyakit kejang

• Penyalahgunaan alkohol

• Disfagia

Pasien lain yang berisiko tinggi mengembangkan abses paru termasuk individu dengan ketidakmampuan untuk melindungi saluran napas mereka dari aspirasi masif karena refleks muntah yang berkurang, biasanya disebabkan oleh gangguan kesadaran seperti akibat alkohol atau depresan SSP lainnya, anestesi umum, atau ensefalopati.

Etiologi infeksius dari pneumonia dapat berkembang menjadi nekrosis parenkim dan pembentukan abses paru antara lain:

• Pseudomonas aeruginosa

• K pneumoniae

• Staphilococcus aureus (dapat menyebabkan banyak abses)

• Streptococcus pneumoniae

• Spesies Nocardia

• Spesies Actinomyces

• Spesies jamur

Abses dapat berkembang sebagai komplikasi infeksi dari bulla atau kista paru-paru yang sudah ada sebelumnya.

Abses juga dapat berkembang sekunder akibat karsinoma bronkus. Obstruksi bronkus menyebabkan pneumonia pasca obstruktif, yang dapat menyebabkan pembentukan abses. Kanker paru yang mendasari abses paru.

Patofisiologi

Abses paru paling sering muncul sebagai komplikasi pneumonia aspirasi yang disebabkan oleh bakteri anaerob. Inokulum bakteri dari celah gingiva mencapai saluran udara bagian bawah dan infeksi dimulai karena bakteri tidak dibersihkan oleh mekanisme pertahanan tubuh pasien. Hal ini menyebabkan pneumonitis aspirasi dan berkembang menjadi nekrosis jaringan 7-14 hari kemudian, mengakibatkan pembentukan abses paru.

Sindrom lemierre, infeksi orofaring akut yang diikuti oleh tromboflebitis septik pada vena jugularis interna bisa menjadi penyebab abses paru walaupun kasusnya jarang. Nekroforum F anaerob oral adalah patogen yang paling umum.

Karena sulitnya mendapatkan bahan yang tidak terkontaminasi oleh bakteri nonpatogen yang berkoloni di saluran napas bagian atas, abses paru jarang memiliki diagnosis mikrobiologis.

Laporan yang diterbitkan sejak permulaan era antibiotik telah menetapkan bahwa bakteri anaerob adalah patogen paling signifikan dalam abses paru. Bakteri anaerob yang paling umum adalah spesies Peptostreptococcus, spesies Bacteroides, spesies Fusobacterium, dan streptokokus mikroaerofilik.

Jenis bakteri aerob yang juga menyebabkan abses paru adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, spesies Actinomyces, spesies Nocardia, dan basil gram negatif.

Dua penelitian dari Asia menunjukkan bahwa karakteristik bakteriologis abses paru telah berubah. Temuan ini dikonfirmasi oleh penelitian yang dilakukan oleh Takayanagi dkk yang menunjukkan bahwa spesies Streptococcus adalah spesies yang paling umum, diikuti oleh anaerob, spesies Gemella, dan Klebsiella pneumoniae. Spesies ini diidentifikasi dalam penelitian ini dengan aspirasi jarum transthoraks dengan panduan ultrasonografi perkutan dan sikat spesimen yang dilindungi pada populasi 205 pasien.

Beberapa perbedaan geografis ada, dengan spesies Streptococcus menjadi lebih umum dalam penelitian ini dilakukan di satu rumah sakit di Jepang, dibandingkan dengan laporan sebelumnya tentang spesies bakteri anaerobik yang paling dominan di populasi Barat. Populasi penelitian memiliki 61% individu dengan penyakit periodontal, 16,6% alkoholik, dan 22,9% memiliki diabetes melitus yang signifikan. Mereka terutama adalah orang Jepang, pria (82%), perokok (75,6%), dan alkoholik (34%).

Untuk mendukung temuan Takayangi dkk, penelitian selanjutnya yang dilakukan oleh Want dkk pada 90 pasien dengan abses paru yang didapat dari komunitas di Taiwan, anaerob hanya 28 pasien (31%). Bakteri utama adalah K pneumoniae pada 30 pasien (33%). Temuan penting lainnya adalah bahwa tingkat resistensi anaerob dan Streptococcus milleri terhadap klindamisin dan penisilin meningkat dibandingkan dengan laporan sebelumnya.

Kedua penelitian oleh Wang et al dan Takayanagai menunjukkan bahwa organisme aerobik lebih mungkin ditemukan pada individu dengan diabetes mellitus dan penyakit periodontal, keduanya merupakan faktor risiko untuk bakteri aerobik yang didapat dari abses paru.

Jenis mikroorganisme non bakteri dan Bakteri atipikal juga dapat menyebabkan abses paru, biasanya pada orang yang mengalami immunocompromised. Mikroorganisme ini termasuk parasit seperti spesies Paragonimus dan Entamoeba, jamur  Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, dan spesies Coccidioides, serta spesies Mycobacterium.

Tanda dan gejala

Gejala tergantung pada apakah abses disebabkan oleh anaerobik atau infeksi bakteri lainnya. Pasien sering datang dengan beberapa gejala yang berkembang selama beberapa minggu hingga berbulan-bulan. Gejala yang biasa muncul adalah demam, batuk dengan produksi dahak, keringat malam, anoreksia, dan penurunan berat badan. Sputum yang keluar secara khas berbau busuk dan rasanya tidak enak. Pasien dapat mengalami hemoptisis atau radang selaput dada

Pasien juga bisa datang dengan kondisi yang lebih akut dan biasanya dirawat saat mereka menderita pneumonia bakterial. Kavitasi terjadi setelah nekrosis parenkim terjadi. Abses dari jamur, spesies Nocardia, dan spesies Mycobacteria cenderung memiliki perjalanan yang lamban dan gejala yang berangsur-angsur progresif.

Temuan pada pemeriksaan fisik pasien abses paru bervariasi. Temuan fisik mungkin sekunder untuk kondisi terkait seperti pneumonia yang mendasari atau efusi pleura. Temuan pemeriksaan fisik juga dapat bervariasi tergantung pada organisme yang terlibat, tingkat keparahan dan luasnya penyakit, serta status kesehatan dan komorbiditas pasien.

Pasien dengan abses paru mungkin mengalami demam ringan pada infeksi anaerobik dan suhu lebih tinggi dari 38,5 ° C pada infeksi lain.

Umumnya, pasien dengan abses paru memiliki bukti adanya gingivitis atau penyakit periodontal.

Temuan klinis dari konsolidasi yang terjadi secara bersamaan dapat berupa suara napas yang menurun, perkusi tumpul, suara napas bronkial, dan ronki inspirasi kasar.

Bukti gesekan pleura dan tanda efusi pleura terkait empiema, dan pyopneumothorax dapat ditemukan. Tanda-tandanya termasuk pekak pada perkusi, pergeseran kontralateral dari mediastinum, dan tidak adanya suara nafas.

Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium

Jumlah sel darah putih lengkap biasanya menunjukkan leukositosis. Kultur darah dapat membantu dalam menetapkan etiologi.

Pemeriksaan dahak untuk pewarnaan Gram, kultur, dan sensitivitas. Periksa dahak untuk sel telur dan parasit setiap kali dicurigai penyebab parasit untuk abses paru.

Jika dicurigai tuberkulosis, pewarnaan basil tahan asam dan kultur mikobakteri sebaiknya dilakukan. Tes kulit Purified Protein Derivative (PPD), tes quantiferon gold, ANCA, dan level serum ACE dan serologi jamur juga dapat dipertimbangkan.

Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiografi dada yang khas dari abses paru adalah bentuk rongga yang tidak teratur dengan ketinggian cairan. Abses paru akibat aspirasi paling sering terjadi di segmen posterior lobus atas atau segmen superior lobus bawah.

Ketebalan dinding abses paru berkembang dari tebal menjadi tipis dan dari tidak jelas menjadi berbatas tegas saat infeksi paru-paru di sekitarnya sembuh. Dinding rongga bisa halus atau tidak rata tetapi lebih jarang berbentuk nodular, yang meningkatkan kemungkinan karsinoma kavitasi.

Tingkat kadar cairan dalam abses paru seringkali sama pada pandangan posteroanterior atau lateral. Abses dapat meluas ke permukaan pleura, dalam hal ini membentuk sudut lancip dengan permukaan pleura.

Infeksi anaerob mungkin disebabkan oleh kavitasi dalam konsolidasi segmental yang padat di zona paru dependen. Infeksi paru-paru dengan organisme yang mematikan menghasilkan nekrosis jaringan yang lebih luas, yang memfasilitasi perkembangan infeksi yang mendasari menjadi gangren paru.

Hingga sepertiga dari abses paru dapat disertai dengan empiema.

Rontgen dada berulang dapat diperoleh setelah pengobatan untuk menentukan respons terhadap terapi antimikroba.

CT Scan

Pemindaian CT paru dapat membantu memvisualisasikan anatomi lebih baik daripada radiografi dada. Pemindaian CT sangat berguna untuk mengidentifikasi empiema atau infark paru yang terjadi bersamaan.

Pada CT scan, abses seringkali berupa lesi radiolusen bulat dengan dinding tebal dan batas tidak teratur yang tidak jelas. Pembuluh darah dan bronkus tidak tergeser oleh lesi, sebagaimana adanya oleh empiema.

Abses paru terletak di dalam parenkim dibandingkan dengan empiema terlokalisasi, yang mungkin sulit dibedakan pada radiografi dada. Abses membentuk sudut lancip dengan permukaan dinding dada pleura.

Ultrasonografi

Abses paru perifer dengan kontak pleura atau termasuk dalam konsolidasi paru dapat dideteksi menggunakan ultrasonografi. Abses paru tampak sebagai lesi hypoechoic bulat dengan tepi luar. Jika ada rongga, tanda hyperechoic nondependen tambahan dihasilkan oleh antarmuka jaringan.

Komplikasi

Komplikasi abses paru meliputi:

• Pecahnya ruang pleura menyebabkan empiema

• Fibrosis pleura

• Trapped lung

• Kegagalan pernafasan

• Fistula bronkopleural

• Fistula lapisan pleura

Penanganan

Terapi antibiotik bisa berlangsung selama beberapa bulang sampai tercapai resolusi radiografik atau stabilitas yang jelas. Gejala biasanya hilang dalam beberapa minggu.

Drainase postural bisa mempermudah keluaran bahan nekrotik ke dalam jalan napas atas, di mana ekspektorasi memungkinkan. Terapi oksigen bisa meringankan hipoksemia.

Buruknya respons terhadap terapi membutuhkan reseksi lesi atau pembuangan bagian paru-paru yang terkena penyakit.

Semua pasien perlu menjalani penanganan lanjutan secara teliti dan sinar-X dada berturut-turut.

Prognosis

Prognosis abses paru setelah pengobatan antibiotik umumnya cukup baik tergantung kondisi pasien. Faktor host yang terkait dengan prognosis yang buruk termasuk usia lanjut, kelemahan, malnutrisi, infeksi virus human immunodeficiency (HIV)  atau bentuk lain dari imunosupresi, keganasan, dan durasi gejala lebih dari 8 minggu. Angka kematian untuk pasien dengan status immunocompromised atau obstruksi bronkial yang mengembangkan abses paru sekitar 75%.

Organisme aerobik yang didapat di rumah sakit, dikaitkan dengan hasil yang buruk. Sebuah penelitian retrospektif melaporkan angka kematian keseluruhan dari abses paru yang disebabkan oleh campuran bakteri gram positif dan gram negatif sekitar 20%.

Intervensi Asuhan Keperawatan

• Seringkali kajilah status respiratorik pasien.

• Beri antibiotik sesuai resep.

• Pantau oksimetri denyut nadi secara terus-menerus.

• Lakukan fisioterapi dada.

• Dorong pasien melakukan latihan batuk dan bernapas-dalam dan menggunakan spirometri insentif.

• Dorong pasien menambah asupan cairan jika kondisinya memungkinkan untuk mengencerkan sekresi.

• Tempatkan pasien dalam atmosfer yang sunyi dan tenang.

• Lakukan perawatan postoperatif jika pasien perlu menjalani pembedahan.Jaga pipa dada sesuai perintah dan pantau adakah kebocoran udara di sistem drainase tertutup.

Referensi:

1. Nader Kamangar MD. 2020. Lung Abscess. Medscape. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/299425-overview
2. Pamela.C.A.et.al.2008. Nursing: Understanding Disease. Lippincott William & Wilkins : Norristown Road.
3. Sabbula BR, Rammohan G, Akella J. 2021. Lung Abscess. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555920/