Askep Pasien Dengan Kanker Tiroid

Kanker tiroid adalah keganasan yang berasal dari sel parenkim tiroid. Insidennya terus meningkat di seluruh dunia sementara angka kematian masih tetap stabil selama beberapa tahun terakhir. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum mengenai Askep Kanker Tiroid mulai dari konsep medik sampai intervensi keperawatan yang bisa dilaksanakan pada penyakit ini.

Tujuan

Memahami gambaran, tipe, penyebab, dan gambaran klinis kanker tiroid

Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan pasien dengan kanker tiroid

Mengidentifikasi masalah atau diagnosa keperawatan pada askep kanker tiroid

Melaksanakan intervensi keperawatan pada askep kanker tiroid

Melakukan edukasi pasien dan keluuarga pada askep kanker tiroid

Konsep Medik dan Askep Kanker Tiroid

Pendahuluan

Kanker tiroid muncul di semua kelompok usia, terutama pada orang yang pernah menjalani pengobatan radiasi di area leher. Karsinoma papilari dan folikular adalah yang paling umum dan biasanya berkaitan dengan kelangsungan hidup yang lama. 

Karsinoma papilari bermetastasis dengan lambat. Karsinoma folikular tidak sering muncul tetapi berpeluang lebih besar untuk muncul kembali dan bermetastasis ke nodus regional dan melalui pembuluh darah menuju tulang, hati, dan paru-paru. 

Karsinoma medular berasal dari sel parafolikular dari kantung brankial terakhir dan mengandung endapan amiloid dan kalsium. Karsinoma ini bisa memproduksi kalsitonin, histaminase, kortikotropin menyebabkan sindrom Cushing, dan prostaglandin E2 dan E3 menyebabkan diare. 

Bentuk langka dari kanker tiroid ini merupakan bentuk familial, berkaitan dengan feokromositoma, dan bisa disembuhkan secara menyeluruh jika dideteksi sebelum menunjukkan gejala. Jika tidak ditangani, karsinoma ini berkembang cepat. Kanker sel raksasa dan spindel (tumor anaplastik) jarang bisa disembuhkan dengan reseksi, resistan terhadap radiasi, dan bermetastasis dengan cepat. 

image by John Campbell on flickr

Jenis

Terdapat 4 jenis umum kanker tiroid yaitu:

Karsinoma Tiroid Papiler

Karsinoma papiler menyumbang 80 hingga 90% dari semua kanker tiroid. Rasio perempuan berbanding laki-laki adalah 3 berbanding 1.  Kebanyakan pasien berusia antara 30 dan 60 tahun. Tumor seringkali lebih agresif pada pasien yang lebih tua. 

Banyak karsinoma papiler mengandung unsur folikel. Salah satu varian disebut neoplasma tiroid folikuler noninvasif dengan struktur inti seperti papiler (sebelumnya dikenal sebagai varian kanker tiroid papiler berkapsul noninvasif) dan dianggap sebagai lesi jinak.

Insiden kanker tiroid papiler meningkat selama beberapa dekade terakhir, terutama karena ditemukannya kanker kecil yang tidak disengaja pada pasien yang menjalani USG leher, MRI, atau CT scan yang mencakup leher di bidang pencitraan dan PET scan.

Tumor menyebar melalui limfatik ke kelenjar getah bening regional pada sepertiga pasien dan dapat bermetastasis ke paru-paru. Pasien <55 tahun dengan tumor kecil terbatas pada tiroid memiliki prognosis yang sangat baik.

Tumor > 4 cm atau yang menyebar secara difus memerlukan tiroidektomi total dengan ablasi radioiodin pasca operasi dari jaringan tiroid sisa dengan dosis yodium-131 ​​yang diberikan ketika pasien mengalami hipotiroid atau setelah injeksi hormon TSH. Pengobatan dapat diulangi setelah 6 sampai 12 bulan untuk mengikis jaringan tiroid yang tersisa.

Karsinoma Tiroid Folikuler

Karsinoma folikel, termasuk varian sel Hürthle terjadi sekitar 10% dari kanker tiroid. Jenis ini lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua dan di daerah kekurangan yodium. Jenis ini lebih ganas daripada karsinoma papiler, menyebar secara hematogen dengan metastasis jauh.

Perawatan membutuhkan tiroidektomi hampir total dengan ablasi radioiodine pasca operasi dari sisa jaringan tiroid seperti dalam pengobatan untuk karsinoma papiler. Metastasis lebih responsif terhadap terapi radioiodine dibandingkan dengan karsinoma papiler. 

Dosis penekan hormon perangsang tiroid dari L-tiroksin diberikan setelah pengobatan. Pengukuran serum tiroglobulin dan ultrasongrafi leher harus dilakukan secara berkala untuk mendeteksi penyakit yang berulang atau persisten.

Karsinoma Tiroid Meduler

Karsinoma meduler merupakan sekitar 4% dari kanker tiroid dan terdiri dari sel parafollicular (sel C) yang menghasilkan kalsitonin. Biasanya unilateral, namun seringkali bersifat familial yang disebabkan oleh mutasi. Bentuk familial dapat terjadi dalam isolasi atau sebagai komponen sindrom neoplasia endokrin multipel (MEN) tipe 2A dan MEN 2B. 

Meskipun kalsitonin dapat menurunkan kadar kalsium dan fosfat serum, kalsium serum normal karena kadar kalsitonin yang tinggi pada akhirnya menurunkan reseptornya. Ciri khas endapan amiloid yang diwarnai dengan warna merah .

Metastasis menyebar melalui sistem limfatik ke nodus serviks dan mediastinal dan terkadang ke hati, paru-paru, dan tulang.

Pasien biasanya datang dengan nodul tiroid asimtomatik, meskipun banyak kasus sekarang didiagnosis selama skrining rutin dari keluarga yang terkena dampak dengan MEN 2A atau MEN 2B sebelum tumor yang teraba berkembang.

Karsinoma meduler mungkin memiliki presentasi biokimia yang signifikan bila dikaitkan dengan produksi ektopik dari hormon atau peptida lain seperti hormon adrenokortikotropik (ACTH), polipeptida usus vasoaktif, prostaglandin, kallikreins, serotonin.

Karsinoma Tiroid Anaplastik

Karsinoma anaplastik adalah kanker tidak berdiferensiasi yang merupakan sekitar 1% dari kanker tiroid. jenis ini terjadi sebagian besar pada pasien yang lebih tua dan sedikit lebih sering pada wanita.

Tumor ini ditandai dengan pembesaran yang cepat dan menyakitkan. Pembesaran tiroid yang cepat juga dapat menunjukkan adanya limfoma tiroid, terutama jika ditemukan berhubungan dengan tiroiditis Hashimoto.

Tidak ada terapi yang efektif, dan penyakit ini umumnya berakibat fatal. Sekitar 80% pasien meninggal dalam 1 tahun setelah diagnosis. Pada beberapa pasien dengan tumor yang lebih kecil, tiroidektomi yang diikuti dengan terapi radiasi sinar eksternal telah menyembuhkan. Kemoterapi terutama bersifat eksperimental.

Penyebab

kanker tiroid muncul dari 2 jenis sel yang ada di kelenjar tiroid. Sel folikel yang diturunkan secara endodermal menimbulkan karsinoma papiler, folikel, dan mungkin anaplastik. Sel C penghasil kalsitonin yang diturunkan dari neuroendokrin menimbulkan MTC. Limfoma tiroid muncul dari jaringan limfoid intrathyroid, sedangkan sarkoma kemungkinan timbul dari jaringan ikat di kelenjar tiroid.

Paparan radiasi secara signifikan meningkatkan risiko keganasan tiroid, terutama karsinoma tiroid papiler. Penemuan ini diamati pada anak-anak yang terpapar radiasi setelah pemboman nuklir di Hiroshima dan Nagasaki selama Perang Dunia II. 

Bukti tambahan dikumpulkan setelah bom atom diuji di Kepulauan Marshall, setelah kecelakaan di pembangkit listrik tenaga nuklir Chernobyl, dan pada pasien yang menerima terapi radiasi dosis rendah untuk gangguan jinak seperti jerawat, hipertrofi adenotonsillar. 

Asupan yodium rendah dari makanan tidak meningkatkan kejadian kanker tiroid secara keseluruhan. Namun, populasi dengan asupan yodium makanan rendah memiliki proporsi karsinoma folikel dan anaplastik yang tinggi. 

Gambaran Klinis

Kanker tiroid paling sering bermanifestasi sebagai nodul tiroid soliter yang teraba dan tidak nyeri. Nodul tiroid yang teraba ditemukan pada sekitar 4-7% populasi umum, dan sebagian besar merupakan penyakit jinak.

Ultrasonografi resolusi tinggi dilaporkan menggambarkan nodul tiroid pada 19-67% individu yang dipilih secara acak. Diperkirakan 5-10% nodul tiroid soliter bersifat ganas. Nodul yang teraba dan tidak teraba dengan ukuran yang sama memiliki risiko keganasan yang sama.

Usia pasien saat presentasi penting karena nodul soliter kemungkinan besar menjadi ganas pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun dan pada pasien yang berusia kurang dari 30 tahun. 

Selain itu, nodul tiroid dikaitkan dengan peningkatan tingkat keganasan pada individu pria. Pertumbuhan nodul mungkin menunjukkan keganasan. Pertumbuhan yang cepat adalah pertanda buruk.

Nodul tiroid ganas biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Nyeri yang tiba-tiba lebih kuat terkait dengan penyakit jinak, seperti perdarahan ke dalam kista jinak atau tiroiditis virus subakut.

Suara serak menunjukkan keterlibatan saraf laring dan kelumpuhan pita suara. Disfagia mungkin merupakan tanda gangguan pada saluran pencernaan. Intoleransi panas dan palpitasi menunjukkan adanya nodul yang berfungsi secara otonom.

Uji diagnostik 

Kunci untuk pemeriksaan nodul tiroid soliter adalah untuk membedakan ganas dari penyakit jinak untuk menentukan jenis intervensi yang perlu dilakukan. 

Anamnesis, pemeriksaan fisik, evaluasi laboratorium, dan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) adalah metode yang dilakukan untuk evaluasi nodul tiroid. Studi pencitraan dapat menjadi tambahan dalam kasus tertentu.

Anamnesis dan pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pada pasien yang diduga menderita kanker tiroid meliputi:

• Pemeriksaan kepala dan leher secara menyeluruh, termasuk kelenjar tiroid dan jaringan lunak servikal.

• Laringoskopi indirek

Massa servikal yang kuat sangat menandakan metastasis kelenjar getah bening regional. Kelumpuhan  vokal menyiratkan keterlibatan saraf laring.

Biopsi

FNAB adalah alat diagnostik terpenting dalam mengevaluasi nodul tiroid dan menjadi intervensi pertama. 

Hasil dari biopsi berulang menghasilkan diagnosis pasti. Pasien yang temuannya tidak pasti atau tidak terdiagnosis meskipun dilakukan biopsi berulang dapat menjalani operasi lobektomi untuk diagnosis jaringan. 

Kasus nondiagnostik juga dapat dipantau secara klinis, dan scan radioiodine dapat berguna untuk menentukan status fungsional dari nodul, karena kebanyakan nodul yang mengalami hiperfungsi bersifat jinak.

Pengujian laboratorium

Studi laboratorium berikut dapat digunakan untuk menilai pasien dengan dugaan kanker tiroid:

• Konsentrasi hormon TSH: Sensitif untuk hipertiroidisme / hipotiroidisme dan untuk evaluasi nodul tiroid soliter

• Kadar kalsitonin/pentagastrin stimulated calcitonin: Peningkatan kadar mengarah pada karsinoma tiroid meduler

• Uji Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk mutasi germline pada proto-onkogen RET: Untuk diagnosis karsinoma tiroid meduler familial

Radiologi

Pencitraan berikut dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan dugaan kanker tiroid:

• Ultrasonografi leher: Modalitas paling umum untuk mengevaluasi penyakit tiroid, Namun kegunaannya terbatas untuk membedakan antara nodul maligna dan benigna

• Pencitraan radioiodin tiroid: Untuk menentukan status fungsional nodul tetapi tidak dapat menyingkirkan karsinoma

• CT Scan leher atau MRI: Untuk mengevaluasi perluasan jaringan lunak dari massa tiroid yang besar atau mencurigakan ke leher, trakea, atau kerongkongan, dan untuk menilai metastasis ke kelenjar getah bening servikal.

Penanganan 

Penanganan bisa meliputi satu atau kombinasi dari cara-cara berikut ini: 

• Tiroidektomi total atau subtotal, dengan diseksi nodus yang dimodifikasi (bilateral atau homolateral) dilakukan di sisi kanker primer (kanker papilari atau folikular) 

• Tiroidektomi total dan eksisi leher radikal (untuk kanker medular atau anaplastik) 

• Terapi radioisotop (131I) saja atau dengan radiasi eksternal 

• Supresi tiroid tambahan, dengan produksi tirotropin yang menekan hormon tiroid eksogenosa, dan pemberian perintang adrenergik secara simultan, misalnya propanolol (Inderal), yang meningkatkan toleransi pasien terhadap pembedahan dan radiasi. 

• Kemoterapi yang menggunakan doxorubicin (Rubex) untuk metastasis simtomatik dan menyebar-luas. 

Intervensi Asuhan keperawatan 

Tiroidektomi membutuhkan perencanann asuhan keperawatan pasca operasi yang cermat untuk mencegah komplikasi. Prioritas asuhan keperawatan akan mencakup pengelolaan keadaan hipertiroid sebelum operasi, menghilangkan rasa sakit, memberikan informasi tentang prosedur pembedahan, prognosis, dan kebutuhan pengobatan, serta mencegah komplikasi.

Masalah keperawatan yang biasanya akan muncul pada pasien dengan tiroidektomi atara lain nyeri akut, gangguan bersihan jalan nafas, ganguan komunikasi verbal, Risiko Cedera, dan Pengetahuan yang Kurang.

Beberapa intervensi yang bisa dilakukan saat melaksanakan asuhan keperawatan antara lain: 

• Sebelum pembedahan, beritahu pasien mengenai kemungkinannya kehilangan suara atau bersuara parau untuk sementara waktu, yang berlangsung selama beberapa hari setelah pembedahan. 

• Pasien kemungkinan besar akan membutuhkan terapi penggantian hormon tiroid setelah pembedahan. 

Perawatan postoperatif 

• Jika pasien sudah sadar kembali, posisikan ia secara semi-Fowler, jangan biarkan kepalanya berhiperekstensi maupun lentur supaya tidak menekan garis sutura. Topang kepala dan leher pasien dengan kantung pasir dan bantal. Saat Anda menggerakkan pasien, lanjutkan penopangan ini dengan tangan Anda. 

• Setelah memantau tanda vital pasien, periksa adakah pendarahan di pembalut, leher, dan punggungnya. Jika ia mengeluh pembalutnya terasa kencang, longgarkan pembalut itu. 

• Periksa kadar kalsium serum setiap hari. Pasien bisa mengalami hipokalsemia jika kelenjar paratiroidnya dibuang. 

• Lihat dan laporkan tanda komplikasi, antara lain hemoragi dan syok (denyut nadi naik dan hipotensi), tetani (spasma karpopedal, kejang, dan sawan), serangan tiroid (demam tinggi, takikardia parah, delirium, dehidrasi, dan iritabilitas ekstrem), dan obstruksi respiratorik (dispnea, respirasi seperti berkokok, dan retraksi jaringan leher). 

• Sediakan selalu susunan trakeotomi dan peralatan oksigen agar mudah dijangkau untuk berjaga-jaga jika terjadi obstruksi respiratorik. Gunakan pelembab udara terus-menerus dalam kamar pasien sampai dadanya bersih. 

• Pasien mungkin memerlukan cairan I.V. atau makanan lunak, tetapi ia mungkin bisa menoleransi makanan biasa dalam waktu 24 jam setelah pembedahan. 

Referensi:

1. Jerome M. Herseman. 2020. Tyroid Cancer. David Geffen School Of Medicine at UCLA. MSD Manual.
2. Pramod K Sharma. 2020. Tyroid Cancer. Medscape. Emedicine.
3. Matt Vera RN. 2019. Thyroidectomy Nursing Care Plans. Nurses Lab
4. Nursing. Seri Untuk Keunggulan Klinis (2011). Menafsirkan Tanda dan Gejala Penyakit. Jakarta: PT Indeks