Askep Aneurisma Abdominal, Konsep Teori

Aorta adalah arteri yang membawa darah kaya oksigen dari jantung ke seluruh tubuh. Bagian dari aorta yang berjalan melalui perut disebut aorta abdominalis dengan diameter sekitar sekitar 2 cm. Jika salah satu bagian dari aorta ini menonjol keluar dan memiliki diameter lebih dari 3 cm, inilah dikenal sebagai Aneurisma Aorta Abdominal (AAA). Saat terus berkembang dan aorta tiba-tiba pecah akan menyebabkan situasi darurat dan mengancam jiwa. Kondisi ini membutuhkan penanganan medik dan asuhan keperawatan (Askep) yang tepat.

Aneurisma Aorta Abdominal, Konsep Medik Dan Asuhan Keperawatan (Askep)

Definisi

Aneurisma adalah dilatasi fokal dalam arteri, dengan peningkatan setidaknya 50% di atas diameter normal pembuluh. Penderita aneurisma abdominal mengalami dilatasi abnormal pada dinding arterial, umumnya terjadi di aorta di antara arteri renal dan cabang iliaka. 

Aneurisme semacam ini tujuh kali Iebih sering terjadi pada pria penderita hipertensi daripada wanita penderita hipertensi, dan prevalensinya paling tinggi pada pasien berkulit putih yang berusia 50 sampai 80 tahun. 

Lebih dari 50% penderita aneurisma abdominal yang tidak ditangani akan meninggal dalam waktu 2 tahun setelah didiagnosis, terutama akibat hemoragi dan syok karena ruptur aneurisma, lebih dari 85% dalam waktu 5 tahun. 

Anatomi

Aorta abdominalis memiliki tiga lapisan jaringan yang berbeda yaitu tunika intima, media, dan adventitia. Tunika intima terdiri dari lapisan endotel klasik, Tunika media terdiri dari sel otot polos yang dikelilingi oleh elastin, kolagen, dan proteoglikan. Sebagian besar, lapisan ini bertanggung jawab atas sifat struktural dan elastis arteri. Tunika adventitia terutama terdiri dari kolagen tetapi juga mengandung berbagai sel termasuk fibroblas dan sel imunomodulator, serta saraf adrenergik.

Diameter aorta menurun dari bagian toraks ke bagian perut dan infrarenal. Aorta normal menunjukkan penurunan lapisan elastin medial dari bagian toraks ke bagian perut. Kandungan elastin dan kandungan kolagen juga berkurang.

Sebagian besar aneurisma abdominal dimulai di bawah arteri ginjal dan berakhir di atas arteri iliaka. Ukuran, bentuk, dan luas aneurisma sangat bervariasi. Aneurisma abdominal dapat secara luas digambarkan sebagai fusiform (melingkar) atau sakular (lebih terlokalisasi). Namun, deskripsi ini mewakili dua titik dalam satu kontinum, dan lesi yang berada di antara dua titik tersebut ada.

Pertimbangan penting bedah dan anatomi endovaskular termasuk keterlibatan arteri ginjal dan arteri iliaka. Panjang leher aorta infrarenal penting dalam membantu menentukan pendekatan bedah apakah Retroperitoneal atau transabdominal.

Pertimbangan aliran keluar arteri hipogastrik (iliaka internal) penting dalam merencanakan perbaikan bedah. Hilangnya aliran darah dari arteri hipogastrik dapat menyebabkan impotensi pada pria dan iskemia kolon sigmoid dengan nekrosis.

Epidemiologi

Di amerika serikat, prevalensi aneurisma abdominal berkisar antara 0,5% hingga 3,2%. Berdasarkan hasil skrining Veteran AS prevalensinya adalah 1,4%. Kemungkinan perkembangannya berkisar antara 3 sampai 117 kasus per 100.000 orang pertahun.

Prevalensi aneurisma abdominal asimtomatik pada pria di beberapa negara antara lain 8,2% di Inggris Raya, 8,8% di Italia, 4,2% di Denmark, dan 8,5% di Swedia. Pada wanita jauh lebih rendah yaitu 0,6-1,4%. Frekuensi pecahnya aneurisma adalah 6,9 kasus per 100.000 orang di Swedia, 4,8 kasus per 100.000 orang di Finlandia, dan 13 kasus per 100.000 orang di Inggris Raya.

Insiden Aneurisma Abdominal mulai meningkat tajam setelah usia 50 tahun dan mencapai puncaknya pada dekade kedelapan kehidupan. Pada wanita, onsetnya tertunda dan mulai muncul sekitar usia 60 tahun.

Rasio insiden pria-wanita pada usia kurang dari 80 tahun adalah 2: 1. Pada mereka yang berusia lebih dari 80 tahun, rasionya 1: 1. Pria kulit putih memiliki insiden tertinggi sekitar 3,5 kali lipat jika dibandingkan dengan  pria Afrika Amerika. 

Penyebab 

Aneurisma Abdominal dianggap sebagai proses degeneratif aorta, penyebabnya masih belum jelas. Penyakit ini sering dikaitkan dengan aterosklerosis karena perubahan ini diamati pada aneurisma pada saat pembedahan. 

Pasien dengan risiko terbesar aneurisma abdminal adalah pria yang berusia lebih dari 65 tahun dan memiliki penyakit pembuluh darah aterosklerotik perifer. Riwayat merokok sering ditemukan. Karenanya, pada tahun 2005, US Preventive Services Task Force (USPSTF) merekomendasikan skrining dengan ultrasonografi pada pria berusia 65-75 tahun yang pernah merokok. 

Faktor risiko lain aneurisma abdominal antara lain:

• Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

• Perbaikan aneurisma sebelumnya atau aneurisma perifer 

• Penyakit arteri koroner

• Hipertensi (1-15% kasus)

Penyebab aneurisma abdominal yang lebih jarang adalah sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, dan penyakit kolagen-vaskular. Dalam kurang dari 5% kasus, aneurisma abdominal disebabkan oleh aneurisma mikotik yang berasal dari hematogen. 

Dalam kasus ini, invasi lokal ke intima dan media menimbulkan pembentukan abses dan pelebaran pembuluh darah. Organisme gram positif paling sering menyebabkan aneurisma mikotik. Penyebab tidak umum lainnya adalah nekrosis medial kistik, arteritis, trauma, dan gangguan anastomotik yang menghasilkan pseudoaneurisma.

Orang yang memiliki keluarga inti dengan aneurisma abdominal memiliki risiko lebih tinggi. Tingkat prevalensi keluarga diperkirakan mencapai 15-25%. 

Pada akhir 2018, FDA mengeluarkan peringatan bahwa penggunaan fluoroquinolone dapat meningkatkan risiko aneurisma aorta dan mendesak penyedia layanan kesehatan untuk menghindari meresepkan antibiotik ini kepada pasien dengan atau berisiko aneurisma abdominal, seperti mereka yang menderita penyakit pembuluh darah aterosklerotik perifer, hipertensi, atau kondisi genetik tertentu  serta lansia. 

Diameter aneurisma merupakan faktor risiko penting untuk ruptur. Secara umum, aneurisma abdominal membesar secara bertahap (0,2-0,8 mm / tahun) dan akhirnya pecah. Faktor hemodinamik memegang peranan penting. 

Pecahnya aneurisma diyakini terjadi ketika tekanan mekanis yang bekerja pada dinding melebihi kekuatan jaringan dinding. 

Tanda dan gejala 

Aneurisma Abdominal biasanya asimtomatik sampai mengembang atau pecah. Pasien biasanya akan mengalami nyeri punggung, panggul, perut, atau selangkangan yang tidak mengesankan untuk beberapa waktu sebelum pecah. 

Nyeri pangkal paha terisolasi adalah presentasi yang sangat berbahaya. Ini terjadi karena ekspansi dan tekanan retroperitoneal pada saraf femoralis kanan atau kiri. Gejala ini mungkin muncul tanpa temuan terkait lainnya, pemeriksaan yang teliti diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

Kadang-kadang, aneurisma abdominal dapat menyebabkan gejala kompresi lokal, termasuk rasa kenyang dini, mual, muntah, gejala kencing, atau trombosis vena akibat kompresi vena. Nyeri punggung dapat disebabkan oleh erosi aneurisma ke vertebra yang berdekatan. 

Gejala lain termasuk sakit perut, nyeri pangkal paha, fenomena emboli yang mempengaruhi jari-jari kaki seperti liveo reticularis, atau sindrom jari kaki biru, dan demam. Kadang-kadang, trombosis aneurisma kecil dapat menyebabkan klaudikasio akut.

Manifestasi ruptur yang paling khas adalah nyeri perut atau punggung dengan massa abdomen yang berdenyut. Gejala bisa disertai nyeri pangkal paha, sinkop, kelumpuhan, dan massa panggul. 

Hipotensi juga merupakan tanda ruptur dan dapat berkembang menjadi syok selama beberapa jam. Kehilangan kesadaran sementara juga merupakan gejala potensial ruptur.

Pemeriksaan diagnostik  

• Sinar-X yang menunjukkan aneurisma

• Ultrasonografi abdominal atau ekokardiografi memungkinkan adanya penentuan ukuran, bentuk, dan lokasi aneurisma

• Sinar-X anteroposterior dan lateral pada abdomen menggambarkan masa 75% kali 

• Aortografi menunjukkan kondisi pembuluh yang proksimal dan distal terhadap aneurisma dan meluasnya, namun biasanya tidak menunjukkan diameternya 

Penanganan 

• Reseksi dilakukan pada aneurisma dan bagian yang rusak digantikan dengan graf Dacron yang mencegah ruptur.  

• Pasien asimtomatik disarankan untuk menjalani pembedahan jika  berdiameter 5 sampai 6 cm. 

• Pada pasien yang mengalami perfusi yang buruk dan distal terhadap aneurisma, graf eksternal bisa dilakukan. 

• Inhibitor beta adrenergik diberikan untuk memperlambat laju pertumbuhan aneurisma. 

• Jika ruptur terjadi, prioritas pertama adakah segera melakukan pembedahan pada pasien. Pembedahan akan memungkinkan kompresi aorta langsung untuk mengontrol hemoragi. 

• Periode resusitatif bisa membutuhkan banyak darah untuk menggantikan darah yang hilang. Pada pasien semacam ini, gagal ginjal akibat iskemia adalah komplikasi setelah pembedahan yang paling sering terjadi, yang barangkali akan membutuhkan hemodialisis.  

Prognosis

Untuk pasien yang menderita ruptur Aneurisma abdominal lebih dari 50% tidak bertahan untuk mencapai unit gawat darurat, tingkat kelangsungan hidup turun sekitar 1% per menit. Namun, pada  pasien yang tidak mengalami syok berat dan menerima intervensi bedah ahli yang tepat waktu, tingkat kelangsungan hidupnya baik.

Pada tahun 1988, 40.000 rekonstruksi bedah untuk aneurisma dilakukan di Amerika Serikat, dan perbedaan mortalitas yang substansial antara operasi elektif dan darurat dicatat. Karena mortalitas yang terkait dengan perbaikan aneurisma elektif secara drastis lebih rendah daripada yang terkait dengan perbaikan aneurisma yang pecah, penekanannya harus pada deteksi dini dan perbaikan yang bebas dari komplikasi.

Prognosis jangka panjang terkait dengan penyakit penyerta terkait. Kelangsungan hidup jangka panjang dipersingkat oleh gagal jantung kronis dan COPD. Pecahnya aneurisma juga merupakan penyebab penting kematian lanjut. 

Intervensi Asuhan Keperawatan (Askep) Aneurisma Abdominal

Fokus utama asuhan keperawatan atau askep aneurisma abdominal adalah  untuk membatasi perkembangan aneurisma dengan memodifikasi faktor risiko seperti mengontrol tekanan darah, berhenti merokok, dan menurunkan kadar lipid. 

Perawat harus selalu berkonsultasi dengan dokter segera jika pasien mengalami hipotensi, tiba-tiba mengalami nyeri perut atau punggung bawah. Ini mungkin tanda-tanda ruptur aneurisma yang merupakan keadaan darurat pembedahan.

Intervensi keperawatan pada askep aneurisma abdominal yang dapat dilakukan adalah:

• Pantau tanda vital dan tentukan tipe dan suai-silang (crossmatch) darah. 

• Dapatkan hasil uji fungsi ginjal yang diminta (kadar BUN, kreatinin, dan elektrolit), sampel darah (jumlah darah lengkap dan berbeda-beda), evaluasi elektrokardiogram, uji fungsi pulmoner dasar, dan analisis gas darah arterial (arterial blood gas  - ABG). 

• Pada saat pemberian askep aneurisma abdominal, Waspadai adanya tanda ruptur, yang bisa fatal dalam waktu singkat. Secara teliti, lihat adakah tanda kehilangan darah akut seperti tekanan darah turun, denyut nadi bertambah cepat dan frekwensi pernafasan naik, penderita merasa dingin, kulitnya basah, gelisah, dan respon sensorik menurun. 

• Sebelum bedah elektif, ukur berat badan pasien, Pasang kateter dan infus untuk memantau keseimbangan cairan dan hemodinamik. Selain itu, beri ia antibiotik profilaktik. 

• Jika pasien menjalani bedah abdominal kompleks (bedah yang menggunakan tali I.V., intubasi endotrakeal LET) dan ventilasi mekanis, jelaskan padanya mengenai prosedur pembedahan dan perawatan setelah pembedahan yang akan ia jalani di unit perawatan intensif. 

• Setelah pembedahan, pantaulah tanda vital secara rutin, asupan dan output pasien setiap jam, status neurologis (tingkat kesadaran, ukuran pupil, dan sensasi di lengan dan kaki), dan kadar ABG. 

• Kajilah kedalaman, tingkat, dan karakter respirasi dan bunyi napas setidaknya setiap jam. 

• Lihat adakah tanda pendarahan (misalnya denyut nadi bertarnbah cepat dan tingkat respiratorik naik, dan hipotensi), yang bisa muncul secara retroperitoneal dan tempat dilakukan graf. Periksa pembalut abdominal untuk melihat adakah pendarahan atau drainase yang berlebihan. 

• Waspadai demam dan tanda lain dari infeksi. 

• Setelah melakukan intubasi NG untuk dekompresi intestinal, seringkali berilah air di pipa untuk memastikan kepatenannya. Catat banyak dan tipe drainase. 

• Seringkali lakukanlah pengisapan pipa ET. Jika pasien bisa bernapas tanpa bantuan dan mempunyai bunyi napas yang bagus, kadar ABG yang cukup, volume tidal, kapasitas vital 24 jam setelah pembedahan, ia akan menjalani ekstubasi dan membutuhkan okstgen melalui masker. Ukur berat badan pasien setiap hari untuk mengevaluasi keseimbangan cairan. 

• Bantu pasien berjalan sesegera mungkin yang ia mampu (biasanya hari kedua setelah pembedahan). 

• Beri dukungan psikologis bagi pasien dan keluarganya selama proses melaksanakan askep aneurisma abdominal. 

Referensi : 

1. Informed Helath org. IQWiG. 2006. Abdominal Aortic Aneurysm: Overview. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441574/
2. Saum A Rahimi MD. 2021. Abdominal Aortic Aneurysm. The Hearth.org. Medscape. Emedicine.
3. Mark A.Farber MD & Federico E Parodi MD. 2020. Abdominal Aortic Aneurysms (AAA). University of North Carolina School of Medicine. MSD Manual
4. Palma M Shaw et.al. 2021. Abdominal Aortic Aneurysm (Nursing). Stat Pearls.