Asuhan Keperawatan Sindrom Koroner Akut Tanpa Elevasi Segmen ST (NSTEMI) SDKI SLKI SIKi

Definisi

Adalah Sindroma klinik yang disebabkan oleh oklusi parsial atau emboli distal arteri koroner, tanpa elevasi segmen ST pada gambaran EKG.

Gejala Klinis

• Nyeri dada dengan lokasi khas substernal atau kadangkala di epigastrium dengan ciri seperti diperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar. 
• Nyeri tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan, menjadi presentasi gejala yang sering ditemukan pada NSTEMI.
• Analisis berdasarkan gambaran klinis menunjukkan bahawa mereka yang memiliki  gejala  dengan  onset  baru  angina  berat/terakselerasi  memiliki prognosis  lebih  baik  dibandingkan  dengan  yang  memiliki  nyeri  pada waktu istirahat. 
• Gejala khas rasa tidak enak di dada iskemia pada NSTEMI telah diketahui dengan baik. 
• Gejala tidak khas seperti dispneu, mual, diaforesis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas, atau leher juga terjadi dalam kelompok yang lebih besar pada pasien-pasien berusia lebih dari 65 tahun.

Diagnosis

Diagnosis angina pektoris tidak stabil (APTS/UAP) dan infark miokard non ST elevasi (NSTEMI) ditegakkan atas dasar keluhan angina tipikal yang dapat disertai dengan perubahan EKG spesifik, dengan atau tanpa peningkatan marka jantung. Jika marka jantung meningkat, diagnosis mengarah NSTEMI; jika tidak meningkat, diagnosis mengarah UAP. Sebagian besar pasien NSTEMI akan mengalami evolusi menjadi infark miokard tanpa gelombang Q. Dibandingkan dengan STEMI, prevalensi NSTEMI dan UAP lebih tinggi, di mana pasien-pasien biasanya berusia lebih lanjut dan memiliki lebih banyak komorbiditas. Selain itu, mortalitas awal NSTEMI lebih rendah dibandingkan STEMI namun setelah 6 bulan, mortalitas keduanya berimbang dan secara jangka panjang, mortalitas NSTEMI lebih tinggi

Assesment Keperawatan

B1: Breathing(pernafasan)

• Terlihat nafas dalam dan dangkal oleh karena nyeri substernal

B2: Blood(kardiovaskuler)

• Nyeri dada substernal
• Nyeri lebih dari 20 menit,dapat disertai penjalaran ke lengan kiri,punggung,rahang dan ulu hati.
• Keringat dingin
• Gambaran ekg: tidak ada elevasi segmen ST
• Ada perubahan segmen ST atau gelombang T
• Terdapat peningkatan abnormal enzim CKMB dan atau TROPONIN.

B3: Brain (persyarafan)

• Ekspresi wajah tampak sesak,gelisah kesakitan dan pucat.pemeriksan neurosensori ditujukan terhadapadanya keluhan pusing selama tidur, duduk, berdiri.
• Adanya kelemahan oleh karena faktor resiko berupa diabetes mellitus

B4: Bladder (perkemihan)

• Output urine merupakan indikator fungsi jantung yang penting untuk menentukan apakah penurunan tersebut merupakan penurunan perfusi ginjal

B5: Bowel (pencernaan)

• Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada masuk rumah sakit, kaji penurunan turgor kulit, kering atau berkeringat, adanya mual, muntah dan perubahan berat badan. refluks hepatojuguler terjadi akibat penurunan aliran balik vena yang disebabkan karenan gagal ventrikel kanan.
• Adanya faktor resiko berupa kolesterol, hipertensi dan diabetes mellitus

B6: Bone (Muskulusskeletal/intugumen)

• Pengkajian yang mungkin dilakukan meliputi :keluhan lemah,cepat lelah,dan sulit tidur(karena adanya ortopnea,dispnea nokturnal paroksimal,nokturia dan keringat malam hari.

Diagnosa, Luaran dan Intervensi keperawatan

1. Penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung (D.0008)

Luaran : Curah jantung meningkat (L.02008)

• Kekuatan nadi perifer meningkat
• Cardiac index (CI), Left ventrikular stroke work indekx(LVSWI), stroke volume indekx (SVI meningkat)
• Gambaran ecg aritmia, sianosis, palpitasi, lelah, edema, distensi vena jugularis, dispnea, bradikardi, takikardia, batuk, paroxysmal nocturnal menurun.
• Tekanan darah,capillary refill time (CRT),central venous pressure (CVP)membaik.

Intervensi : Perawatan jantung akut(I.02076)

• Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu, pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, dan frekuensi)
• Monitoring ekg 12 sadapan untuk perubahan segmen ST dan segmen T
• Monitoring kelainan irama dan frekuensi jantung
• Monitoring saturasi oksigen 
• Monitoring enzim jantung dan elektrolit (kalium, magnesium, CK, CK-MB, troponinT, Troponin I)
• Pasang akses intravena
• Puasakan hingga bebas nyeri
• Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
• Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansiets dan stres
• Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
• Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
• Berikan dukungan emosional dan spiritual.

2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (D.0077)

Luaran : Tingkat nyeri (L.08066)

• Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat.
• Keluhan nyeri, meringis, sikap protektif, gelisah, kesulitan tidur, mual, muntah menurun.
• Frekuensi nadi, pola nafas, tekanan darah, nafsu makan, pola tidur, proses berfikir, fokus, perilaku, membaik.

Intervensi : Terapi relaksasi (I.09326)

• Gunakan pakaian longgar
• Gunakan suara lembut dengan irama lambat dan berirama
• Monitor respon terhadap terapi relaksasi
• Idenifikasi penurunan tingkat energi, ketidak mampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif.
• Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan.

3. Gangguan pertukaran gas  b/d  ketidak seimbangan ventilasi perfusi (D.0003)

Luaran: Pertukaran gas (L.01003)

• Tingkat kesadaran meningkat
• Dispnea, bunyi nafas tambahan, pusing, penglihatan kabur, diaforesis, gelisah, nafas cuping hidung menurun.
• PCO2, PO2, takikardia, pH arteri, sianosis, pola nafas, warna kulit membaik.

Intervensi: Terapi oksigen (I. 01026)

• Monitor kecepatan aliran oksigen
• Monitor posisi alat terapi oksigen
• Monitor tanda tanda hipoventilasi
• Monitor tanda gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
• Monitor efektifitas terapi oksigen
• Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
• Monitor kemampuan melepas oksigen saat makan
• Bersihkan sekret pada mulut,hidung dan trakea,jika perlu
• Pertahankan kepatenan jalan nafas
• Berikan oksigen tambahan, jika perlu

4. Resiko intolerasi aktifitas b/d gangguan sirkulasi (D.0060)

Luaran: Toleransi aktifitas (L.03032)

• Frekuensi nadi, saturasi oksigen, kekuatan tubuh, kemudahan dalam melakukan aktivitas, jarak berjalan meningkat.
• Keluhan lelah, dispnea saat aktivitas, dispnea setelah aktivitas, perasaan lemah, aritmia saat aktivitas, aritmia setelah aktivitas, sianosis menurun.
• Warna kulit, tekanan darah, frekuensi nafas, EKG iskemia membaik.

Intervensi: Promosi latihan fisik (I.05183)

• Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
• Identifikasi hambatan untuk berolahraga
• Motivasi memulai dan melanjutkan olahraga
• Latihan aktivitas olahraga bersama pasien, jika perlu
• Identifikasi pengolaman olahraga sebelumnya.

5. Resiko jatuh b/d kekuatan otot menurun (D0143)

Luaran: Tingkat jatuh (L.14138)

• Jatuh dari tempat tidur, saat berdiri, saat duduk, saat berjalan, saat dipindahkan menurun.

Intervensi: Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)

• Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko
• Sediakan alat bantu keamanan lingkunagan
• Gunakan perangkat pelindung (rel samping tempat tidur, pengekaangan fisik)
• Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan, jika memungkinkan

6. Resiko defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolisme  (D.0032)

Luaran: Status nutrisi (L. 03030)

• Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
• Perasaan cepat kenyang menurun
• Berat badan , IMT, nafsu makan,frekuensi makan membaik

Intervensi: Manajemen nutrisi  (I.03119)

• Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
• Identifikasi status nutrisi
• Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
• Berikan mkana tinggi kalori dan protein
• Berikan suplemen makanan,jika perlu
• Berikan makanan tinggi serat utk mencegah konstipasi.
• Identifikasi alergi dan intoleransi makanan.

7. Gangguan sirkulasi spontan b/d abnormalitas kelistrikan jantung (D.0007)

Luaran: Sirkulasi spontan (L.02015)

• Tingkat kesadaran, frekuensi nadi, saturasi oksigen, produksi urine meningkat
• Tekanan darah, suhu tubuh, gambaran ekg aritmia dalam batas normal

Intervensi: Resusitasi jantung paru (I.02083)

• Aktifkaan EMS atau berteriak minta tolong
• Raba nadi karotis dalam waktu , 10 detik
• Posisikan pasien terlentang ditempat datar dan keras
• Identifikasi keamanan penolong
• Identifikasi respon pasien
• Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
• Kompresi dada 30 kali kombinasi dengan ventilasi 2 kali 
• Hentikan RJP bila ada tanda tanda kehidupan.

8. Resiko syock b/d syndrome respon inflamasi sistemik (SIRS). (D.0039)

Luaran: Tingkat syock (L.03032)

• Kekuatan nadi, output urine, tingkat kesadaran, saturasi oksigen meningkat.
• Akral dingin, pucat, haus, konfusi, letargi, asidosis metabolik menurun
• Mean arterial pressure, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan nadi, pengisian kapiler, frekuensi nadi, frekuensi napas membaik.

Intervensi: Pemantauan cairan (I.03121)

• Monitor frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, tekanan darah, elastisitas atau turgor kulit, jumlah urine dan warna, intake dan output, hasil pemeriksaan serum darah, waktu pengisian kapiler.
• Identifikasi tanda tanda hipovolemik/hipervolemik.
• Dokumentasikan hasil pemantauan.

Edukasi dan informasi

• Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
• Anjurkan menghindari manuver valsava (mengedan saat bab atau batuk)
• Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
• Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
• Anjurkan untuk mengulangi dan melatih teknik relaksasi yang dipilih
• Anjuran mengambil posisi nyaman
• Anjuran rileks dan merasakan sensasi relaksasi
• Ajarkan pasien dan keluarga menggunakan oksigen dirumah
• Ajarakan diet yang diprogramkan
• Anjurkan posisi duduk bila makan